Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN AJUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tunsiah


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..)
Pegawai / Murid dari : ……………………………………………………………………
Alamat :.........................................................................................................
Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ………………………………………………
Tanda tangan pemegang Jember, ……………………..
Surat keterangan Dokter Pemeriksa

………………………. dr. TUNSIAH


NIP. 19840620 201001 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN AJUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tunsiah


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..)
Pegawai / Murid dari : ……………………………………………………………………
Alamat : ........................................................................................................
Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ……………………………………………….
Tanda tangan pemegang Jember, ……………………..
Surat keterangan Dokter Pemeriksa

………………………. dr. TUNSIAH


NIP. 19840620 201001 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN AJUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tunsiah


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..)
Pegawai / Murid dari : ……………………………………………………………………
Alamat : ........................................................................................................
Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ……………………………………………….

Tanda tangan pemegang Jember, ……………………..


Surat keterangan Dokter Pemeriksa

………………………. dr. TUNSIAH


NIP. 19840620 201001 2 018

Anda mungkin juga menyukai