Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : …………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..) Pegawai / Murid dari : …………………………………………………………………… Alamat :......................................................................................................... Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ……………………………………………… Tanda tangan pemegang Jember, …………………….. Surat keterangan Dokter Pemeriksa
………………………. dr. TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN AJUNG
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tunsiah
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : …………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..) Pegawai / Murid dari : …………………………………………………………………… Alamat : ........................................................................................................ Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ………………………………………………. Tanda tangan pemegang Jember, …………………….. Surat keterangan Dokter Pemeriksa
………………………. dr. TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN AJUNG
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Tunsiah
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : …………………………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur (…………..) Pegawai / Murid dari : …………………………………………………………………… Alamat : ........................................................................................................ Pada pemeriksaan ini dalam keadaan sehat Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ……………………………………………….