SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : ………/SKBS/..……/………. No : ………/SKBS/..……/……….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………. Nama :…………………………………………………………….

Jenis Kelamin :L / P Jenis Kelamin :L / P
Umur :……….Tahun Umur :……….Tahun
Pekerjaan :……………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………. Alamat :…………………………………………………………….
……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka nama tersebut di atas dinyatakan: Berdasarkan hasil pemeriksaan maka nama tersebut di atas dinyatakan:

SEHAT/TIDAK SEHAT SEHAT/TIDAK SEHAT

Untuk melanjutkan sekolah/ melamar pekerjaan/pembuatan SIM/perpanjangan Untuk melanjutkan sekolah/ melamar pekerjaan/pembuatan SIM/perpanjangan
SIM/.................................................................. SIM/.................................................................
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya kami Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih. ucapkan terima kasih.

CATATAN CATATAN
TD : mmhg TD : mmhg
BB : kg BB : kg
TB : cm TB : cm
Gol.Darah : Gol.Darah :
Hb : gram% Hb : gram%
Buta Warna : Buta Warna :

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu

Cilegon,………………………………. Cilegon,……………………………….
Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

( ) ( )