PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

BADAN PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jln. Manunggal No.
Kode Pos 91315
PP11 Pekkabata Polewali.
PEMERINTAH
KABUPATEN
POLEWALI
MANDAR

P O L E WAL I

KECAMATAN WONOMULYO
Jalan : Basuki
Rahmat No. 01 Wonomulyo,
Telepon (0428) 52019
IZIN
MENDIRIKAN
BANGUNAN

NO : 503/181/IMB/BPMPT/IV/2016

DASAR

DASAR

MENETAPKAN

1. PeraturanIZIN
Daerah
Nomor 15 Tahun
2010, Tanggal 22 Desember 2010,
MENDIRIKAN
BANGUNAN
Tentang Retribusi
Izin Mendirikan Bangunan.
NO : 503/296/IMB/DPP/XII/2010
2. Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2016, Tentang Pelimpahan Wewenang
Bupati Polewali Mandar Kepada Kepala BPMPTSP Kabupaten Polewali
1. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 1999,
Mandar.
Tanggal
16
Maret
1999, Tentang Retribusi Izin Mendirikan
3. Rekomendasi dari Dinas Tata Ruang dan Pemukiman
Bangunan.
No. IMB-53/Distarkim/Ka. Dinas/650/04/2016, Tgl. 04-04-2016

2. Peraturan Bupati Polewali Mandar Nomor

04 Tahun 2010, M
Tanggal
Januari
Tentang Pelimpahan
E M U04
TU
S K A2010,
N
Wewenang Bupati Polewali Mandar Kepada Kepala dinas
Pendapatan
dan :Perizinan untuk menandatangani Surat1. Memberikan
Izin Kepada
Namasurat di Bidang Perizinan.
: IDRUS

Umur
: 41 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
MEMUTUSKAN
Alamat
: Desa Lagi Agi Kec. Campalagian
Membangun Izin Kepada
: Gedung
MENETAPKANUntuk
1. Memberikan
: Walet
Luas Nama
Lantai I
: 4.00:
M x 12.00 x 7.00 M = 336,00 M
Lantai II
:Umur
: 59 Tahun
Lantai III
:Pekerjaan
: Pensiunan
Lantai IV
:Alamat
: Jl. Gatot Subroto
Hotel/Penginapan
:Untuk
Membangun
: Rumah Tinggal Permanen
Bangunan Pendidikan
:Luas
Lantai
I
: 5 M x 8 M = 40 M
Tower
:Lantai
II
:
Gudang
:Pagar/Jemuran
:
Lantai III
:
Lokasi Bangunan
: Desa
Lantai IV
: Lagi Agi
Di atas
Tanah
:
Hak
Hotel/Penginapan
: Milik
Luas Bangunan
Tanah
:
300
Pendidikan : M
2. Batas-batas
Sbb
:
Tower
:
a. Sebelah
Utara
:
Dahlia
Gudang
:
b. Sebelah Timur
: Syaoda
Pagar/Jemuran
:
c. Sebelah Selatan
: Hj. Anisa
Lokasi Bangunan
d. Sebelah Barat
: Nanna
:
Jl. Gatot
3. Pemilik Bangunan berkewajiban memelihara kebersihan
danSubroto
keindahan
Di
atas
Tanah
:
Hak
Milik
lingkungan serta mempersiapkan alat pemadam kebakaran.
Tanah
360 M
4. MasaLuas
berlakunya,
selama :bangunan
tidak ada perubahan atau
penambahan.
2. Batas-batas Sbb
:
5. Dilarang
merubah/menambah
luasanKattang
bangunan dan harus mengikuti
a. Sebelah
Utara
: Rusli
Rolling
dan Jalan Sesuai
lampiran
gambar.
b. Bangunan
Sebelah Timur
: Jl. Gatot
Subroto
di : Polewali
c. Sebelah SelatanDikeluarkan
: Jl. Basseang
Lama Mandar
Pada
Tanggal
:
5
September
2016
d. Sebelah Barat
: Busman
DAN

A.n.
BUPATI POLEWALI
3.
Pemilik
BangunanMANDAR
berkewajiban
Plt.KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL
memelihara kebersihan dan keindahan lingkungan serta
mempersiapkan alat pemadam
kebakaran.
PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
4. Masa berlakunya, selama bangunan tidak
ada perubahan atau penambahan.
5.
Dilarang
merubah/menambah
luasan
bangunan dan harus mengikuti
Rolling
Bangunan
dan
Jalan
Drs, MUKIM, MM
Sesuai lampiran gambar.
Pangkat : Pembina Utama Muda
NDikeluarkan
IP
: 19641106 199203 1 012di
:
Wonomulyo
Pada
:
2013
CAMAT WONOMULYO

Tanggal

HJ. SAKINAH, S.Sos,.M.Si

Pangkat

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

:

Pembina Tk. I
N

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

: WONOMULYO
KECAMATAN
KECAMATAN
WONOMULYO
Jalan : Basuki
Rahmat No. 01 Wonomulyo,
Telepon
(0428) 52019
19601021
198003
2 005
Jalan : Basuki Rahmat No. 01 Wonomulyo, Telepon (0428) 52019

P O L E WAL I

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

IZIN
BANGUNAN
NO MENDIRIKAN
: 503/296/IMB/DPP/XII/2010

DASAR
DASAR

1.
2.

MENETAPKAN 1.
MENETAPKAN

2.

3.
4.
5.

NO : 503/296/IMB/DPP/XII/2010
Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 1999, Tanggal 16 Maret 1999,
1. Peraturan
Nomor 13 Tahun 1999,
Tentang Retribusi Izin
MendirikanDaerah
Bangunan.
Tanggal
16
Maret
1999,
Tentang
Retribusi
Izin 2010,
Mendirikan
Peraturan Bupati Polewali Mandar Nomor 04 Tahun
Tanggal
Bangunan.
04 Januari 2010, Tentang Pelimpahan Wewenang Bupati Polewali
2. Peraturan
Polewali
Nomor
Mandar Kepada Kepala
dinas Bupati
Pendapatan
danMandar
Perizinan
untuk
04 Tahun 2010,Surat-surat
Tanggal 04diJanuari
Tentang Pelimpahan
menandatangani
Bidang2010,
Perizinan.
Wewenang Bupati Polewali Mandar Kepada Kepala dinas
Pendapatan dan MPerizinan
untuk
SuratEMUTU
S K Amenandatangani
N
surat di Bidang Perizinan.
Memberikan Izin Kepada :
M
EMU
TUSKAN
Nama
: ABD.
LATIF
Umur
: 59 Tahun
1. Memberikan Izin Kepada
:
Pekerjaan
: Pensiunan
Nama
:
.
Alamat
: Jl. Gatot Subroto
Umur
: 59 Tahun
Untuk
Membangun
: Rumah
Tinggal Permanen
Pekerjaan
Luas
Lantai I
: 5 :MPensiunan
x 8 M = 40 M
Alamat
Lantai II
: : Jl. Gatot Subroto
Untuk
Membangun
Lantai III
: : Rumah Tinggal Permanen
Luas
Lantai
I
Lantai IV
: : 5 M x 8 M = 40 M
Lantai
II
Hotel/Penginapan
: :
Lantai
III
Bangunan
Pendidikan
: :
Lantai
IV
Tower
: :
Hotel/Penginapan
Gudang
: :
Bangunan
Pendidikan
Pagar/Jemuran
: :
Tower
Lokasi Bangunan
: Jl.: Gatot Subroto
Gudang
: Milik
Di atas
Tanah
: Hak
Pagar/Jemuran
: M
Luas Tanah
: 360
Lokasi Bangunan
Batas-batas Sbb
:
:
Jl. Gatot Subroto
a. Sebelah Utara
: Rusli Kattang
Di
atas
Tanah
:
Hak
Milik
b. Sebelah Timur
: Jl. Gatot Subroto
Luas Tanah
360 M Lama
c. Sebelah
Selatan
: Jl.: Basseang
2.
Batas-batas
Sbb
:
d. Sebelah Barat
: Busman
a. Sebelah
Utara berkewajiban
: Rusli Kattang
Pemilik
Bangunan
memelihara kebersihan dan
b.
Sebelah
Timur
: Jl. Gatot
Subroto
keindahan lingkungan serta
mempersiapkan
alat pemadam
c. Sebelah Selatan
: Jl. Basseang Lama
kebakaran.
d. Sebelah
Baratselama: Busman
Masa
berlakunya,
bangunan tidak ada perubahan atau
3.
Pemilik
Bangunan
berkewajiban
penambahan.
memelihara
kebersihan
dan
keindahan
lingkungan
Dilarang merubah/menambah luasan bangunan dan serta
harus
mempersiapkan
alat pemadam
kebakaran.
mengikuti
Rolling Bangunan
dan Jalan
Sesuai lampiran gambar.
4. Masa
berlakunya,
bangunan tidak
Dikeluarkan
di :selama
Wonomulyo
ada perubahan atauPada
penambahan.
Tanggal : 2013
5.
Dilarang
merubah/menambah
luasan
CAMAT WONOMULYO
bangunan dan harus mengikuti Rolling Bangunan dan Jalan
Sesuai lampiran gambar.
Dikeluarkan
di
HJ. SAKINAH, S.Sos,.M.Si
:
Pangkat
:
Pembina Tk. I
NIP
: 19601021 198003 2 005
Wonomulyo
Pada
Tanggal
:
2013
CAMAT WONOMULYO

HJ. SAKINAH, S.Sos,.M.Si

Pangkat
:
Pembina Tk. I
N

:
19601021 198003 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN WONOMULYO
Jalan : Basuki Rahmat No. 01 Wonomulyo, Telepon (0428) 52019

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

WONOMULYO
IZINKECAMATAN
MENDIRIKAN BANGUNAN

NO
: 503/296/IMB/DPP/XII/2010
Jalan
: Basuki
Rahmat No. 01 Wonomulyo, Telepon (0428) 52019
DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 1999,

Tanggal
16
Maret
1999, Tentang
Retribusi Izin Mendirikan
IZIN MENDIRIKAN
BANGUNAN
Bangunan.
NO : 503/296/IMB/DPP/XII/2010
2. Peraturan Bupati Polewali Mandar Nomor
04
Tahun
2010,
Tanggal
04 Januari
2010,
Tentang
DASAR
1. Peraturan
Daerah
Nomor
13 Pelimpahan
Tahun 1999,
Wewenang
Bupati
Polewali
Mandar
Kepada
Kepala
dinas
Tanggal 16 Maret 1999, Tentang Retribusi Izin
Mendirikan
Pendapatan
dan
Perizinan
untuk
menandatangani
SuratBangunan.
surat di Bidang Perizinan.
2. Peraturan Bupati Polewali Mandar Nomor
04 Tahun 2010, Tanggal 04 Januari 2010, Tentang Pelimpahan
E M U TMandar
U S K AKepada
N
Wewenang Bupati MPolewali
Kepala dinas
Pendapatan dan Perizinan untuk menandatangani SuratMENETAPKAN 1. Memberikan
Izin Perizinan.
Kepada :
surat di Bidang
Nama
: .
Umur
M: E59MTahun
UTUSKAN
Pekerjaan
: Pensiunan
: Jl.:Gatot Subroto
MENETAPKAN 1.Alamat
Memberikan Izin Kepada
Untuk
Membangun
: :Rumah
Tinggal Permanen
Nama
.
Luas
Lantai
I
:
5
M
x
8
M = 40 M
Umur
: 59 Tahun
Lantai II
: : Pensiunan
Pekerjaan
Lantai
III
: : Jl. Gatot Subroto
Alamat
Lantai
IV
: : Rumah Tinggal Permanen
Untuk Membangun
Hotel/Penginapan
: : 5 M x 8 M = 40 M
Luas Lantai I
Bangunan
Pendidikan
::
Lantai II
Tower Lantai III
::
Gudang
::
Lantai IV
Pagar/Jemuran
::
Hotel/Penginapan
Lokasi Bangunan
Bangunan Pendidikan :
:
Jl. Gatot Subroto
Tower
:
Di
atas Tanah
: :Hak Milik
Gudang
Luas
Tanah
: :360 M
Pagar/Jemuran
2. Batas-batas Sbb
:
Lokasi Bangunan
a. Sebelah Utara
: Rusli Kattang
: Jl. Gatot Subroto
b.DiSebelah
Timur
: :Jl.Hak
Gatot
Subroto
atas Tanah
Milik
c.Luas
Sebelah
Selatan
: :Jl.360
Basseang
Lama
Tanah
M
d.
Sebelah
Barat
:
Busman
2. Batas-batas Sbb
:
3. Pemilik: Rusli Kattang
Bangunan
berkewajiban
a. Sebelah Utara
memelihara
kebersihan
dan
keindahan
lingkungan
serta
b. Sebelah Timur
: Jl. Gatot Subroto
mempersiapkan
alat
pemadam
kebakaran.
c. Sebelah Selatan
: Jl. Basseang Lama
4.
Masa
selama bangunan tidak
d. Sebelah Barat
:berlakunya,
Busman
ada perubahan atau
penambahan.
3. Pemilik
Bangunan
berkewajiban
5. memelihara kebersihan
Dilarang danmerubah/menambah
keindahan lingkunganluasan
serta
bangunan
dan harus
mengikuti kebakaran.
Rolling Bangunan dan Jalan
mempersiapkan
alat pemadam
Sesuai lampiran 4.
gambar.
Masa berlakunya, selama bangunan tidak
Dikeluarkan
di
ada perubahan atau penambahan.
5.
Dilarang
merubah/menambah
luasan
bangunan dan harus :mengikuti Rolling Bangunan dan Jalan
Sesuai lampiran gambar.
Wonomulyo
Dikeluarkan
di
Pada
Tanggal
:
:
Wonomulyo
2013
Pada
Tanggal
CAMAT WONOMULYO
:
2013
HJ. SAKINAH,
S.Sos,.M.Si
CAMAT
WONOMULYO

:
HJ. SAKINAH, S.Sos,.M.Si
Pembina
Pangkat Tk. I
N
I
:
:
Pembina Tk. I
19601021
198003 2I 005
N
:
19601021 198003 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN WONOMULYO
Jalan : Basuki Rahmat No. 01 Wonomulyo, Telepon (0428) 52019

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN WONOMULYO
Jalan : Basuki Rahmat No. 01 Wonomulyo, Telepon (0428) 52019

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NO : 503/296/IMB/DPP/XII/2010

DASAR

1. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 1999,

Tanggal 16 Maret 1999, Tentang Retribusi Izin Mendirikan
Bangunan.
2. Peraturan Bupati Polewali Mandar Nomor
04 Tahun 2010, Tanggal 04 Januari 2010, Tentang Pelimpahan
Wewenang Bupati Polewali Mandar Kepada Kepala dinas
Pendapatan dan Perizinan untuk menandatangani Suratsurat di Bidang Perizinan.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN 1. Memberikan Izin Kepada :

Nama
: .
Umur
: 59 Tahun
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Jl. Gatot Subroto
Untuk Membangun
: Rumah Tinggal Permanen
Luas Lantai I
: 5 M x 8 M = 40 M
Lantai II
:
Lantai III
:
Lantai IV
:
Hotel/Penginapan
:
Bangunan Pendidikan :
Tower
:
Gudang
:
Pagar/Jemuran
:
Lokasi Bangunan
: Jl. Gatot Subroto
Di atas Tanah
: Hak Milik
Luas Tanah
: 360 M
2. Batas-batas Sbb
:
a. Sebelah Utara
: Rusli Kattang
b. Sebelah Timur
: Jl. Gatot Subroto
c. Sebelah Selatan
: Jl. Basseang Lama
d. Sebelah Barat
: Busman
3. Pemilik
Bangunan
berkewajiban
memelihara kebersihan dan keindahan lingkungan serta
mempersiapkan alat pemadam kebakaran.
4. Masa berlakunya, selama bangunan tidak
ada perubahan atau penambahan.
5.
Dilarang
merubah/menambah
luasan
bangunan dan harus mengikuti Rolling Bangunan dan Jalan
Sesuai lampiran gambar.
Dikeluarkan
di
:
Wonomulyo
Pada
:
2013
CAMAT WONOMULYO

Tanggal