Sumbawa Besar, 26

Maret 2006

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

K e p a d a
Yth. KEPALA RESERSE
POLRES SUMBAWA

KRIMINAL

di.Sumbawa Besar.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Al amat

:
:
:
:

ANTONO YOEDO BASKORO

36 Thn.
Swasta.
Rt 11 Rw 05 Ds. Dete Kec. Lape Lopok Kab. Sumbawa.

Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Keterangan bahwa kendaraan kami tidak termasuk dalam
Daftar Barang Bukti dan tidak terdaftar dalam Daftar Pencarian Barang Bukti (DPB).Untuk selanjutnya
dapat menggantikan sebuah Blok Mesin Kendaraan Sejenis yang di beli di Toko CHS DIESEL,Jln
Kedung Doro Surabaya sesuai dengan Nota Pembelian No. Nota : -Tanggal 27 Januari 2006, sehingga
kami dapat melaksanakan kewajiban pajak dengan Idendtitas kendaraan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Merk / Type
Jenis / Model
Warna
No.Polisi
No.Rangka
No.Mesin
S T N K An.
No. BPKB
Al amat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

MITSUBISHI COLT FE1144/119.

MICRO BUS.
PUTIH KOMBINASI
EA 7270 A.
FE114E 080900.
4D31C 4Y4977.
HERMAN
2932287.
Rt 16 Rw 05 Ds. Labuan Sumbawa. Kec. Labuan Badas Kab.
Sumbawa.

Yang rencananya akan digantikan dengan Blok Mesin yang baru dengan Nomor Mesin : D4AFS093260
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas bantuan Bapak saya
ucapkan termakasih.
Hormat saya,

ANTONO YOEDO BASKORO

SURAT KETERANGAN BENGKEL

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Umur
Aga ma
Pekerjaan
Al amat

:
:
:
:
:

PANIRAN.
35 THN.
ISLAM.
Bengkel
Rt 04 Rw 02 Bage Tango Kec. Lape lopok Kab. Sumbawa.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kendaraan dengan Identitas, sebagai berikut :

Merk
Tahun Pembuatan
Isi Silinder
No. Polisi
Nomor Rangka
Nomor Mesin

:
:
:
:
:
:

MITSUBISHI COLT FE114/119

1995.
3298 CC.
EA 7270 A.
FE114E - 080900
4D31C 4Y4977 .

Bahwa benar kendaraan tersebut berada dibengkel kami dan kendaraan tersebut adalah
Kendaraan Minibus telah mengalami rusak berat dan telah melakukan penggantian Blok
mesinnya yang dibeli dari Toko CHS DIESEL , Jln Kedung Doro Surabaya sesuai dengan Nota
Pembelian No. Nota : 27 Januari 2006 dan pergantian Blok Mesin dari Nomor mesin yang
lama : 4D31C4Y4977 menjadi Blok Mesin Yang baru : D4AF S093260.
Demikian Surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Sumbawa Besar, 26 Maret 2006
Kepala Bengkel

PANIRAN

POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESOR SUMBAWA
Jl. Hasanuddin No. 105 Sumbawa Besar

SURAT KETERANGAN
No.Pol. : Sket /
/ III / 2006 / Reskrim
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pangkat / NRP
Jabatan
Kesatuan

:
:
:
:

ANDREAS DEDDY WIJAYA

IPTU / 77091065
KASAT RESKRIM
POLRES SUMBAWA

Berdasarkan Surat Permohonan dari :

Nama
Umur
Pekerjaan
Al amat
Menerangkan bahwa :

:
:
:
:

ANTONO YOEDO BASKORO

36 Thn
Wiraswasta
Rt 11 Rw 05 Ds. Dete Kec. Lape Lopok Kab. Sumbawa..

1. Sebuah Blok Mesin Kendaraan Tipe MITSUBISHI COLTFE114/119. dengan Nomor Blok
Mesin D4AF S093260. yang dibeli dari Toko CHS DIESEL, Jln Kedung Doro Surabaya
sesuai dengan Nota Pembelian No. Nota : Tanggal 27 Januari 2006 hingga dikeluarkan
Surat Keterangan ini tidak terlibat dalam kasus Pidana dan tidak termasuk / tidak ada dalam
Daftar Pencarian Barang Bukti (DPB) di Sat Reskrim Polres Sumbawa.
2. Apabila dikemudian hari ternyata Mesin kendaraan tersebut diatas ada tersangkut dalam
Proses Pidana, maka surat pernyataan ini tidak berlaku serta akan dilakukan penyelidikan /
penyidikan lebih lanjut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Sumbawa Besar, 26 Maret 2006
An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBAWA
KASAT RESKRIM
Selaku Penyidik

ANDREAS DEDDY WIJAYA

IPTU NRP. 77091065

POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESOR SUMBAWA
Jl. Hasanuddin No. 105 Sumbawa Besar
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( SAKSI )
------ Pada hari ini Senin tanggal 26 bulan Maret tahun 2000 enam sekitar pukul 12.00
Wita, saya :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ASYRI RADI PUTRA ------------------------------------------------Pangkat BRIPTU NRP 79040191, Jabatan Selaku Penyidik Pembantu Pada Kantor Kepolisian Tersebut
diatas, berdasarka Skep Kapolda NTB No.Pol. : Skep/ 48 / III / 2003, Tanggal 14 Maret 2003 melakukan
pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang mengaku sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------- ANTONO YOEDO BASKORO ------------------------------------------Umur 36 thn, asal lahir Purwerejo, suku Jawa, Kelamin Laki-laki, Warganegara Indonesia, Pekerjaan
Wiraswasta, Alamat Rt 11 RW 05 Ds. Dete Kec. Lape Lopok Kabupaten Sumbawa. ------------------------------- Ia diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara Pegnggantian Blok Mesin
sesuai dengan Surat Permohonan Ganti Mesin tanggal 26 Maret 2006, dan dalam pemeriksaan ini
dilakukan secara tanya jawab serta atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa menjawab dan memberikan
keterangan sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN

JAWABAN

01. Apakah saudara dalam pemeriksaan sekarang ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dam rohani
serta bersedia diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?.------------------------- 01. Ya, saya dalama pemeriksaan sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
----serta saya bersedia diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya.-----02. Apakah saudara mengerti diperiksa oleh pemeriksa atau Polisi sekarang ini, kalau mengerti
sehubungan dengan masalah apa, jelaskan ?---------------------------------------------------------------------02. Saya mengerti yaitu dalam kasus saya telah melaporkan /mohon rekomendasi
----pergantian belok mesin kendaraan Mini Bus( Bus Sedang).---------------------------03. Kapan dan dimana perganitian Blok mesin sebagaimana yang saudara maksud tersebut diatas,
jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 03. Pada hari senin tanggal 26 Maret 2006, di Bengkel SCORPIONS Bage Tango Kec. Lape
----Kab. Sumbawa. --------------------------------------------------------------------------------------04. Apa jenis kendaraan yang telah saudara ganti Blok mesin sebagaimana yang saudara maksud
tersebut diatas, jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------------------------04. Kendaraan jenis MITSUBISHI COLT DIESEL FE114/119/P100PS/120 , No. Pol. :
----EA 7270 A, Warna putih kombinasi, No. Mesin 4D31C - 4Y4977, No Rangka FE 114E----080900, No BPKB 2932287 An. HERMAN. ---------------------05. Siapakah pemilik kendaraan yang Blok mesinnya telah saudara ganti sebagaimana yang saudara
maksud di atas ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 05. Kendaraan tersebut milik saya sendiri dan atas nama HERMAN karena saya belum balik
----nama.----------------------------------------------------------------------------06. Darimanakah saudara memperoleh belok mesin yang saudara masud tersebut di atas, dan dalam
pembelian Blok mesin tersebut di lenghkapi dengan surat-surat jelaskan ?---------------------------------- 06. Belok mesin tersebut merk Mitsubishi saya beli di Surabaya di Toko CHS DIESEL
----dengan No. mesin /belok : D4AF S093260 seharga Rp: 12.550.000 (dua belas juta lima
----ratus lima puluh ribu) dan di lengkapi dengan Nota pembelian Toko CHS DIESEL jalan
----raya kedung Doro Surabaya tanggal 27 Januari 2006.--07. Siapakah yang mengganti Blok mesin milik saudara yang saudara maksud diatas.? ----------------------- 07. Yang mengganti Blok mesin tersebut saudara PANIRAN,umur 35,pekerjaan
----- Bengkel/mekanik, alamat Rt04 Rw 02 Bage Tango Desa Lopok Kec. Lape Lopok Kab.
----- Sumbawa. -----------------------------------------------------------------------------------08. Apakah sebab Blok mesin yang lama dengan Nomor : 4D31C4Y4977 diganti dengan Blok mesin
yang baru dengan Nomor : D4AFS093260?.------------------------------------------------------------------- 08. Karna belok mesinnya dalam keadaan rusak/pecah dan tidak bisa di gunakan lagi.
09. Apakah ada bagian atau alat lain dari kendaraan tersebut yang saudara ganti selain Blok mesinnya
tersebut, jelaskan ?.--------------------------------------------------------------------------------------------------- 09. Tidak ada. ----------------------------------------- -------------------------------------------

10. Pemeriksa menunjukan 1 (satu) unit Mobil Mini Bus warna Putih Kombinasi Merk MITSUBISHI
dengan No.Pol. : EA 7270 A, apakah benar kendaraan ini yang telah saudara ganti Blok mesinnya
sebagaimana yang saudara maksud tersebut diatas, jelaskan ?.------------------------------------------------- 10. Benar. ------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah ada keterangan lain yang ingin saudara berikan dalam pemeriksaan sekarang ini, jelaskan ?
----- 11. tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------12. Apakah keterangan yang saudara berikan tersebut diatas sudah benar semuanya dan bersedia
saudara mempertanggungjawabkan dipengadilan ?.------------------------------------------------------------- 12. Saya terangkan dengan sebenarnya dan beran bersumpah dan bertanggung jawab di
----persidangan nanti. -----------------------------------------------------------------------13. Apakah selama dalam memberikan keterangan saudara pernah merasa dipaksa atau dibujuk oleh
pemeriksa atau orang lain jelaskan ?.------------------------------------------------------------------------------13. tidak. ---------------------------------------------------------------------------------------------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan Saksi dibuat dan dibacakan kembali oleh yang diperiksa dan
yang diperiksa menyatakan setuju dan ikut membubuhi tanda tangan dibawah ini.-----------------------------Yang diperiksa

ANTONO YOEDO BASKORO

------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Saksi dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sumbawa pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas.----------Penyidik Pembantu,

ASYRI RADI PUTRA

BRIPTU NRP 79040191

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESOR SUMBAWA
Jl. Hasanuddin No. 105 Sumbawa Besar
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
(SAKSI )
------ Pada hari ini Senin tanggal 26 bulan Maret tahun 2000 enam sekitar pukul 13.00
Wita, saya :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ASYRI RADI PUTRA --------------------------------------------Pangkat BRIPTU NRP 79040191, Jabatan Selaku Penyidik Pembantu Pada Kantor Kepolisian Tersebut
diatas, berdasarka Skep Kapolda NTB No.Pol. : Skep/ 48 / III / 2003, Tanggal 14 Maret 2003 melakukan
pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang mengaku sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------- PANIRAN ----------------------------------------------------umur 35 tahun , asal lahir Bage Tango Tahun1971, Suku Jawa,Kelamin Laki-laki, Warganegara Indonesia,
Islam, Pekerjaan Bengkel, Alamat Rt 04 Rw 02 Bage Tango Ds. Lopok Kec. Lape Lopok, Kabupaten
Dati II Sumbawa. ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ia diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara Pegnggantian Blok Mesin
sesuai dengan Surat Permohonan Ganti Mesin tanggal 26 Maret 2006, dan dalam pemeriksaan ini
dilakukan secara tanya jawab serta atas pertanyaan pemeriksa yang diperiksa menjawab dan memberikan
keterangan sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN

JAWABAN

01. Apakah saudara dalam pemeriksaan sekarang ini saudara dalam keadaan sehat jasmani dam rohani
serta bersedia diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?.------------------------- 01. Ya, saya dalama pemeriksaan sekarang ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
----serta saya bersedia diperiksa dan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya.-----02. Apakah saudara mengerti diperiksa oleh pemeriksa atau Polisi sekarang ini, kalau mengerti
sehubungan dengan masalah apa, jelaskan ?---------------------------------------------------------------------- 02. saya mengerti yaitu dalam masalah saya telah mengganti belok mesin kendaraan
----Minibus dengan No Pol EA 7270 A dalam keadaan pecah/rusak. -------------------03. Kapan dan dimana perganitian Blok mesin sebagaimana yang saudara maksud tersebut diatas,
jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 03. Saya ganti Blok mesin tersebut pada hari senint tanggal 26 Maret 2006 di bengkel milik
----saya yaitu Bengkel SCORPIONS Bage Tango Kec. Lape Kab. Sumbawa.-04. Apa jenis kendaraan yang telah saudara ganti Blok mesin sebagaimana yang saudara maksud
tersebut diatas, jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------------------------04. Kendaraan Minibus merk Mitsubishi Dengan No. Pol. : EA 7270 A. Warna Putih
----kombinasi. No. Mesin 4D31C 4Y4977 dan No. rangka : FE114E - 080900. ------------05. Siapakah pemilik kendaraan yang Blok mesinnya telah saudara ganti sebagaimana yang saudara
sebut di atas, dan atas permintaan siapa serta perintah siapa saudara melakukannya.? --------------------- 05. Kendaraan tersebut milik ANTONO YOEDO BASKORO dan dia sendiri yang meminta
----- untuk diganti Blok mesinnya.--------------------------------------------------------06. Apakah saudara mengetahui darimana Blok mesin pengganti tersebut diperoleh oleh Sdr.
ANTONO YOEDO BASKORO sagaimana yang saudara maksud tersebut diatas, jelaskan ?.------------ 06. Menurut keterangan saudara ANTONO YOEDO BASKORO Blok mesin tersebut di
----peroleh dan di beli di Surabaya di toko CHS DIESEL dengan No. mesin :
----D4AFS093260.-------------------------------------------------------------------------------07. Berapakah Nomor Blok mesin yang lama dan berapa Nomor mesin yang baru yang telah saudara
ganti serta dimanakah Blok mesin yang lama yang telah suadara ganti tersebut, jelaskan ?.--------------- 07. Belok mesin yang lama No. 4D31C 4Y4977 dan belok yang baru merk Mitsubishi
----No. D4AFS093260. dan belok mesin yang lama ada di pemiliknya dalam keadaan
----pecah/rusak.-----------------------------------------------------------------08. Apakah sebab Blok mesin yang lama dengan Nomor : 4D31C 4Y4977 diganti dengan Blok
mesin yang baru dengan Nomor : D4AFS093260.jelaskan ?.--------------------------------------------------- 08. Karna blok mesin yang lama dalam keadaan rusak/pecah tidak bisa di gunakan lagi. ------

09. Apakah ada bagian atau alat lain dari kendaraan tersebut yang saudara ganti selain Blok mesinnya
tersebut, jelaskan ?.--------------------------------------------------------------------------------------------------- 09. Tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------10. Pemeriksa menunjukan 1 (satu) unit Mobil Minibus warna Putih kombinsai Merk Mitsubishi
dengan No.Pol. : EA 7270 A, apakah benar kendaraan ini yang telah saudara ganti Blok mesinnya
sebagaimana yang saudara maksud tersebut diatas, jelaskan ?.------------------------------------------------- 10. Benar. ------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah ada keterangan lain yang ingin saudara berikan dalam pemeriksaan sekarang ini, jelaskan ?
----- 11. Tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------12. Apakah keterangan yang saudara berikan tersebut diatas sudah benar semuanya dan bersedia
saudara mempertanggungjawabkan dipengadilan ?.------------------------------------------------------------- 12. Saya terangkan dengan sebenarnya dan berani bersuimpah dan bertanggung jawab di
----- persidangan nanti. -----------------------------------------------------------------------------13. Apakah selama dalam memberikan keterangan saudara pernah merasa dipaksa atau dibujuk oleh
pemeriksa atau orang lain jelaskan ?.------------------------------------------------------------------------------- 13. Tidak. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Setelah Berita Acara Pemeriksaan Saksi dibuat dan dibacakan kembali oleh yang diperiksa dan
yang diperiksa menyatakan setuju dan ikut membubuhi tanda tangan dibawah ini.------------------------------

Yang diperiksa,
PANIRAN
------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Saksi dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan
kemudian ditutup dan ditanda tangani di Sumbawa pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas.----------Penyidik Pembantu,

ASYRI RADI PUTRA

BRIPTU NRP 79040191

SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: SUAEB AK M. ALI
: 41 Tahun
: PNS Penjaga Sekolah.
: Perumahan SDN 2 lape Desa Dete Kec. Kab. Sumbawa.

Bersama ini benar saya telah menggunakan uang milik adik saya UMI KALSUM yang dititipkan di
rekening BNI milik saya sebanyak Rp 22.000.000 dan uang tersebut saya pergunakan tanpa
sepengetahuan UMI KALSUM sebagai pemilik uang. Dengan adanya perbuatan tersebut maka saya akan
mengembalikan dengan cara :
1. Saya akan menyerahkan sepeda motor milik saya Merk Honda Supra Fit dengan No Pol : EA
4147 D dengan perhitungan harga Rp 10.000.000. Sepeda motor tesebut masih dalam kredit
dan kreditnya setiap bulannya saya bayar di FIF sampai lunas dan semua resiko tanggung
jawab saya di FIF.
2. Memberikan uang sebanyak Rp. 2.000.000.
3. Sisanya lagi Rp 10.000.000 saya akan kembalikan jangka waktu 2 tahun.
Apabila surat pernyataan / perjanjian tersebut diatas saya ingkari saya bersedia dituntut hukuman yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan diaman perlu.
Sumbawa Besar,
Maret 2006
Yang membuat Pernyataan
Menyetujui
Istri SUAEB
MAI SUDARTI

SUAEB AK M. ALI
SAKSI
1.
SAWIAH
2.
UMI KALSUM
MENGETAHUI
KEPALA SDN 2 LAPE

ZUKHRIANA LS.
MENGETAHUI
KEPALA DESA DETE

M. HATA. MS.