PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

KECAMATAN LAKUDO
DESA WONGKO LAKUDO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ /DWL/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Wongko Lakudo, Kecamatan
Lakudo, Kabupaten Buton Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARSANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Temapat Tanggal Lahir : Lohia, 2 Oktober 1990
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo, Kecamatan
Lakudo, Kabupaten Buton Tengah
NIK : 7471054210900002

Adalah benar yang namanya tersebut di atas merupakan warga penduduk yang
berdomisili di Dusun Wakamba, Desa Wongko Lakudo, Kecamatan Lakudo, Kabupaten
Buton Tengah.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Wongko Lakudo, 8 Januari 2019

Kepala Desa Wongko Lakudo

GUNTUR