MODEL-NA Nikah

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK NEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap dan Alias : LA OLE

2. Bin : H. HUSEN MONDO
3. Nomor Induk Kependudukan : 7404074107670069
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Wongko Lakudo, 1 Juli 1967
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Nelayan Perikanan
8. Alamat : Desa Wongko Lakudo, Kec. Lakudo, Kab. Buton Tengah
1. Nama Lengkap dan Alias : WA IMA (Alm.)

2. Bin : LA MENTANA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : NASIR
2. Bin : LA OLE
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Matawine, 2 Mei 1990
6. Agama : Islam
Memberikan Ijin Kepada Anak Kami Untuk Melakukan Perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : FATIMAH AMA
2. Binti : AMA SAPE
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Maumbawa, 1 Juni 1993
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Maumbawa, Desa Kezewea, Kec. Golewa Selatan, Kab. Ngada
Wongko Lakudo, 22 Juli 2022
AYAH IBU
LA OLE WA IMA (Alm.)

JENIS KELAMIN PEMOHON
Laki-laki
ISI STATUS LAKI-LAKI

Duda (Cerai Mati)
ISI STATUS PEREMPUAN
Hari /Tanggal/Jam
…………...…/……...……2022/…….
Tempat Akad Nikah

………………..
LAMPIRAN V
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N-1
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
KECAMATAN LAKUDO
DESA WONGKO LAKUDO
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.21/039 /DWL/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
9. Satus Perkawinan :
a. Lelaki : Jejaka, Duda,
atau Beristri ke ….. : Duda (Cerai Mati)
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Suami/ Istri terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama Lengkap dan Alias : LA OLE

5. Agama : Islam
dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : WA IMA (Alm.)

5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
KEPALA DESA WONGKO LAKUDO,
LA JUMAN
GKO LAKUDO,
LAMPIRAN VI
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Lakudo,
di-
Tempat
Dengan Hormat, Kami Mengajukan Permohonan Kehendak Nikah Untuk Atas Nama Kami :
Calon Suami : NASIR
Calon Istri : FATIMAH AMA
Hari /Tanggal/Jam : …………...…/……...……2022/…….
Tempat Akad Nikah : ………………..
Bersama Ini Kami Sampaikan Surat – Surat Yang Di Perlukan Untuk Diperiksa Sebagai Berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan Dari Desa / Kelurahan (N1)
2. Suran Permohonan Hendak Perkawinan (N2)
3. Surat Persetujuan Calon Mempelai (N4 )
4. Surat Izin Kedua Orang Tua (N5)
5. Fotokopi KTP Calon Mempelai
6. Fotokopi Akta Kelahiran
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Fotokopi Ijazah Terakhir
9. Fotokopi KTP Kedua Orang Tua Calon Mempelai
10. Fotokopi KTP Saksi Calon Mempelai
11. Pas Foto 4x6 = 1 Lembar Berlatar Belakang Biru
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Diterima tanggal ……………….…………….2022

Yang menerima, Wassalam,
Operator Simkah Pemohon
………………………………. NASIR
NIP.
LAMPIRAN VIII
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N-4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
2. Bin : LA OLE
3. Nomor Induk Kependudukan: 7404070205890001
6. Agama : Islam
B. Calon Istri:
1. Nama Lengkap dan Alias : FATIMAH AMA
2. Binti : AMA SAPE
3. Nomor Induk Kependudukan: 5309024107930035
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Maumbawa, 1 Juni 1993
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Maumbawa, Desa Kezewea, Kec. Golewa Selatan, Kab. Ngada
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk di gunakan seperlunya.
Calon Suami, Calon Istri
NASIR FATIMAH AMA

MODEL-NA Nikah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODEL-NA Nikah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN IX

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama Lengkap dan Alias : LA OLE

1. Nama Lengkap dan Alias : WA IMA (Alm.)

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

Memberikan Ijin Kepada Anak Kami Untuk Melakukan Perkawinan dengan :

Wongko Lakudo, 22 Juli 2022

LA OLE WA IMA (Alm.)

ISI STATUS LAKI-LAKI

ISI STATUS PEREMPUAN

Tempat Akad Nikah

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama Lengkap dan Alias : NASIR

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : LA OLE

1. Nama Lengkap dan Alias : WA IMA (Alm.)

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Wongko Lakudo, 22 Juli 2022

Diterima tanggal ……………….…………….2022

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk di gunakan seperlunya.

Wongko Lakudo, 22 Juli 2022

Calon Suami, Calon Istri

NASIR FATIMAH AMA

Anda mungkin juga menyukai