Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BATUJAI

KECAMATAN : PRAYA BARAT
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / A / 2021

Yang bertandatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : SALEH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5202050107980250
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 05-04-2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK, DESA BATUJAI KEC.PRAYA
BARAT KAB. LOMBOK TENGAH
9. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
a. Laki-laki : Jejaka,Duda : JEJAKA
Atau Beristri ke………… :
10. Perempuan: Perawan,Janda :
11. Nama Istri/Suami terdahulu :

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SELAM

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5202051905650001
Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 19-05-1965
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK, DESA BATUJAI KEC, PRAYA
BARAT KAB. LOMBOK TENGAH.

denganseorangwanita :
Nama Lengkap dan alias : SINTE
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5202054107720569
Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 01-07-1972
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK DESA BATUJAI KEC, PRAYA
BARAT KAB LOMBOK TENGAH.

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan danuntuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Batujai 25 Oktober 2021

An,Kepala Desa Batujai
Sekdes

LALU MUH.FIRDAUS
 Model N2

PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan ……………………………………..20……

KepadaYth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan……………………………………………..
di …………………………………………………..

Denganhormat, kami mengajukanermohonankehendakperkawinanuntukatasnama kami calonsuami

…………………………………………………………………dengancalonistri .......………………………………………………………….
Padahari………………………….tanggal …………………………………………………………….jam……………………………….WITA
bertempat di ……………………………………………………………………………………………….

Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :

1. SuratPengantarPerkawinandariDesa/Kelurahan
2. PersetujuanCalonMempelai
3. Fotokopi KTP
4. FotokopiAktaKelahiran
5. FotokopiKartuKeluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar, 4x6 = 1 lembarberlatarbelakangbiru
7. ……………………………………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………………………………

Demikianpermohonanini kami sampaikan, kiranyadapatdiperiksa, dihadiridandicatatsesuaidengan

ketentuanperaturanperundang-undangan.

Wassalam,
Diterimatanggal ………………………………………….. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

…………………………………………………. ………………………………………
 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. CalonSuami :
1. Nama Lengkap dan alias : SALEH
2. Bin : SELAM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5202050107980250
4. Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 05-04-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK DESA BATUJAI KEC.
PRAYA BARAT KAB. LOMBOK TENGAH

B. CalonIstri :
1. Nama Lengkap dan alias : NURHAYATI
2. Binti : DIMAHC X
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5202044909000005
4. Tempat dan tanggal lahir : NYUK, 09-09-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DUSUN NYOK, DESA SENGKOL KEC. PUJUT KABUPATEN
LOMBOK TENGAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
Paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

………………………………….,……………………………………20……….

Calon Suami CalonIstri

SALEH NURHAYATI
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : SELAM
2. Bin : KAYE
3. Nomor Induk Kependudukan : 5202051905650001
4. Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 19-05-1965
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK DESA BATUJAI KEC,
PRAYA BARAT KAB LOMBOK TENGAH.

B. 1. Nama Lengkap dan alias : SINTE

2. Binti : KOAH
3. Nomor Induk Kependudukan : 5202054107720569
4. Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 01-07-1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK DESA BATUJAI KEC,
BARAT KAB LOMBOK TENGAH.

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : SALEH
2. Bin/Binti : SELAM
3. Nomor Induk Kependudukan : 5202050107980250
4. Tempat dan tanggal lahir : BARE GABAK, 05-04-2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : BARE GABAK DUSUN BATU BEDUK,DESA BATUJAI
KEC.PRAYA BARAT KAB . LOTENG

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan ;

1. Nama Lengkap dan alias : NURHAYATI
2. Bin/Binti : DIMAH
3. Nomor Induk Kependudukan : 5202044909000005
4. Tempat dan tanggal lahir : NYUK, 09-09-2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8 Alamat : DUSUN NYOK DESA SENGKOL KEC. PUJUT KAB. LOMBOK
TENGAH

Demikian Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

AYAH IBU

SELAM SINTE
Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : BATUJAI

KECAMATAN : PRAYA BARAT
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : ………………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa :

A. 1. NamaLengkapdan alias : JUMASERIP (+)

2. Bin : AMAQ ACAP (+)
3. NomorIndukKependudukan :
4. Tempatdantanggallahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat : KELOKA, DSA BATUJAI KC. PRAYA BARAT
KAB. LOMBOK TENGAH.

Telah meninggal dunia pada tanggal : TAHUN 2014

Di : KELOKA
Yang bersangkutan adalah Suami/ Istri * dari :

B. 1. NamaLengkapdan alias : SUDIATI

2. Binti : SENATRE
3. Nomor Induk Kependudukan : 5202054101790005
4. Tempat dan tanggal lahir : DSN KETUJUR, 01-01-1979
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : KELOKA DESA BATUJAI KEC. PRAYA BARAT KAB.LOMBOK
TENGAH
Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunakan
Seperlunya.

06 Januari 2021
an.Kepala Desa/Lurah Batujai
Sekdes

LALU MUH. FIRDAUS

*) coret yang tidakperlu

**) namaterang
Bakso :
Rp.15000
Mie Ayam Bakso :
Rp. 15000
Mie Ayam :
Rp. 12000
Nasi Goreng :
Rp. 15000
Mie Goreng :
Rp. 15000
Mie Kuwah :
Rp. 15000
Teh Botoll :
Rp. 5000
 LALE SANTI
ES KELAPA : rp.
5000
ES CAMPUR : rp.
5000
 LALE LEHA
ES KELAPA : rp.
5000
ES CAMPUR : rp.
5000