Lampiran IX

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 473 Tahun 2020

MODEL N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama : REPLI
2. Bin : YUNUS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 021078 0002
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 02 Oktober 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : LASMAINI

2. Binti : ADIL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 410986 0001
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 01 September 1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampuh dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : LUSI PUTRI UTAMI

2. Binti : REPLI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 640905 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 16 Februari 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

Memberikan izin Kepada anak kami untuk melakukan Pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : MERU WANSA

2. Bin : SYAMSUL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161105 250302 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Umo Jati, 23 Mei 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Desa Tanjung Jati Kec. Lintang Kanan

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Bandar Agug, 2022

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampuh

REPLI LASMAINI
 Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020

MODEL N3

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Isteri
1. Nama Lengkap dan Alias : LUSI PUTRI UTAMI
2. Binti : REPLI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 640905 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Bandar Agung, 16 Februari 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. lamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

B. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : MERU WANSA
2. Bin : SYAMSUL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161105 250302 0003
4. Tempat dan Tangal Lahir : Umo Jati, 23 Mei 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Desa Tanjung Jati Kec. Lintang Kanan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukerela, dengan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunkan seperlunya.

Bandar Agung, 2022

Calon Suami Calon Isteri

MERU WANSA LUSI PUTRI UTAMI

 Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020

MODEL N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Bandar Agung, 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Pendopo
Di
Pendopo

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan atas nama :

Calon Suami : MERU WANSA

Calon Isteri : LUSI PUTRI UTAMI
Hari / Tanggal / Jam : ...............................................
Tempat Akad Nikah : ...............................................
Bersama ini kami sampikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Lurah (N1)

2. Persetujuan colon mempelai (N4)
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Ijazah
5. Fotocopy Akte Kelahiran
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy kartu imunisasi
8. Pasfoto ukuran 2x3 = 4 Lembar, 3x4 = 4 Lembar dan 4x6 = 2 Lembar berlatar belakang
biru
9. Asli Akta Cerai ( bagi Catin Duda/Janda cerai hidup )
10. Akte kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah (Bagi catin Duda/Janda
cerai mati ) ( N6)
11. Rekomendari Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan Lintang Kanan)
12. Surat Izin Orang Tua ( Bagi Catin yang belum berusia 21 Tahun )
13. Surat Izin Nikah ( bagi Anggota TNI / Polri )
14. Dispensasi Camat ( bagi pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat
pendaftaran di KUA )
15. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah ( bagi Catin yang tidak
memiliki wali )
16. .......................................................................................................................................
17. .......................................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal...................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA,Penghulu

........................................... LUSI PUTRI UTAMI

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 473 Tahun 2020

MODEL N1

KANTOR DESA : BANDAR AGUNG

KECAMATAN : PENDOPO
KABUPATEN : EMPAT LAWANG

PENGANTAR NIKAH
NOMOR : 140 / / BA.PDP / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LUSI PUTRI UTAMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 640905 0003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Agung, 16 Februari 2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejeka, Duda
Atau bersistri ke ........... :-
b. Perempuan : Perawan atau Janda : Perawan
10. Nama Isteri / Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : REPLI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 021078 0002
Tempat dan Tanggal Lahir : Jarakan, 15 November 1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

dengan seorang wanita :

Nama : LASMAINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 410986 0001
Tempat dan Tanggal Lahir : Jarakan, 10 September 1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Bandar Agung Kecamatan Pendopo

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Agung, 2022

Pjs. Kepala Desa Bandar Agung

SRI DAMAYANTI
NIP. 19840417 200901 2 001