Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N I
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUGIHAN
KECAMATAN : MUARADUA KISAM
KABUPATEN : OKU SELATAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor:140/ /KEC. MDK.IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ARIANSI
2. No Induk Kependudukan (NIK) : 1609040407990002
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Tebat, 03 Maret 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Tanjung Tebat
9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka,duda
Atau Beristri ke.... : Jejaka
b. Perempuan : perawan, janda :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : UJANG RAHMAN
No Induk Kependudukan (NIK) : 1609040208620001
Tempat dan tangal lahir : Kemu, 02 Agustus 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Tanjung Tebat
Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : BIDURIAH

No induk kependudukan (NIK) : 1609044406640001
Tempat dan tangal lahir : Tanjung Tebat, 01 Juli 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan : Tani
Alamat : Desa Tanjung Tebat

Demikianla surat ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya,

Tanjung Tebat, November 2022

Kepala Desa

M. HARIS
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 2

Prihal : Permohon kehendak nikah Tanjung Tebat, November 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Muaradua Kisam
Di Muaradua Kisam

Dengan Hormat, Kami Mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calaon Suami : ARIANSI
Calon Istri : VOPY RISTINIA
Hari/Tanggal/Jam : November 2022 / 14:00 Wib
Tempat Ahkad Nikah : Rumah mempelai Wanita

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang di perlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari desa/ Kelurahan (NI)
2. Persetujuan Calon Mempelai, Wali, Dan Saksi
3. Fotokopy Ktp calon mempelai, Wali dan Saksi
4. Potokopy akta kelahiran
5. Paspoto 2x3 = 5 lembar,3x4= 2 lembar 4x6= 1 lembar latar belakang biru
6. ............................
7. ...........................
8. ...........................
9. ...........................

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, sekiranya dapat di periksa, dihadiri, dan di catat
dengan ketentuan perundang – undangan .

di terima tanggal...........................2022 Wassalam,

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA Muaradua Kisam

......................... ....................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap Dan Alias : ARIANSI

2. Bin : UJANG RAHMAN
3. Nomor Induk Dan Kependudukan : 1609040407990002
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanjung Tebat,03 Maret 1999
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Tanjung tebat Kec, muaradua ksam
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap Dan Alias : VOPY RISTINIA
2. Bin : FAUZI
3. Nomor Induk Dan Kependudukan : 1609046208040001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Lawang Agung 22 Agustus 2004
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Lawang Agung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri ,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sepenuhnya.

Tanjung Tebat, November 2022

Calon Suami Calon Isteri

ARIANSI VOPY RISTINIA

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : UJANG RAHMAN
2. Bin : DUL AGUS ( ALM )
3.Nomor induk kependudukan : 1609040208620001
4. Tempat dan tanggal Lahir : Kemu 02 Agustus 1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Tanjung Tebat
B. 1.Nama Lengkap dan Alias : BIDURIAH
2. Binti : DUL ANUM ( ALM )
3. Nomor Induk Kependudukan : 1609044408640001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Tanjung Tebat, 01 Juli 1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Tanjung Tebat
Adalah Ayah Kandung Dan Ibu Kandung / Wali/ Pengampu Dari :
1. Nama lengkap dan alias : ARIANSI
2. Bin/binti*) : UJANG RAHMAN
3. Nomor induk kependudukan : 1609040407990002
4. Tempat tanggal lahir : Tanjung Tebat, 03 Maret 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Tanjung Tebat
Memberi Izin Kepada Anak Kami Untuk Melakukan Pernikahan Dengan :
1. Nama lengkap dan alias : VOPY RISTINIA
2. Bin/binti*) : FAUZAN
3. Nomor induk kependudukan : 1609046208040001
4. Tempat tanggal lahir : Lawang Agung 22 Agustus 2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lawang Agung
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tanjung Tebat, November 2022

Ayah/Wali/pengampu Ibu/Wali/pengampu

.................................... ........................................