Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1
KANTOR DESA : LIDO
KECAMATAN : BELO
KABUPATEN : BIMA

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 025 / KTR / XII / 2023

1. Nama : FATIMAH
2. NIK : 5206044710880001
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,07-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
9. Status Pernikahan : JANDA
a. Laki-laki :-
b. Atau beristeri Ke ….…. :-
c. Perempuan:
Perawanatau Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan Alias : TASRIF
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206043112400034
Tempatdan Tanggal Lahir : NGALI,31-12-1940
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan Alias : KARNI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206047112440012
Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,31-12-1944
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lido, 29 Desember 2023

Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ` Lido,29 NOVEMBER 2023

Yth. Kepala KUA Kecamatan Belo

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan Kehendak Perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : RIDWAN
Calon istri : FATIMAH
Hari/Tanggal/Jam : ………………………………….
Tempat akad Nikah : ………………………………….
Mas Kawin Berupa : ……………………………
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran/Ijazah terakhir
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2 x 3 = 3 Lembar dan 4 x 6 = 3 Lembar, berlatar belakang biru
7. ………………………………………
8. ………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ……………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon,
Kepala KUA/Penghulu

……………………………… FATIMAH
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : RIDWAN

2. Bin : SUAEB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206041007861002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BIMA,05-06-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Status : DUDA
9. Alamat : DESA NGALI KEC. BELO KAB.BIMA
B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : FATIMAH

2. Binti : TASRIF
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044710880001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,07-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
9. Status : JANDA
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lido,29 NOVEMBER 2023

Calon Suami Calon Istri

RIDWAN FATIMAH
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : TASRIF
2. Bin : SANUSI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206043112400034
4. Tempat dan Tanggal Lahir : NGALI,31-12-1940
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : KARNI

2. Binti : M.SIDIK
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 52060471712440012
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,31-12-1944
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama Lengkap dan Alias : FATIMAH
2. Binti : TASRIF
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044710880001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,07-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama Lengkap dan Alias : RIDWAN
2. Bin : SUAEB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206041007861002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BIMA,05-06-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DESA NGALI KEC. BELO KAB.BIMA

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
dipergunakan seperlunya.
Lido, 29 NOVEMBER 2023

Ayah Ibu

TASRIF KARNI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap dan alias : FATIMAH

Binti : TASRIF
Tempatdantanggallahir : LIDO,07-10-1989
NIK : 5206044710880001
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya, yaitu saat ini berstatus :

JANDA (CERAI MATI) Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari
pernyataan ini saya bertanggungjawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup
dituntut sesuai hokum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU No. 1 Tahun 1974).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani.

Lido, 29 Desember 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10000

FATIMAH

Saksi-Saksi :

1. ….……………… : …………………………..

2. ………………….. : …………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1
KANTOR DESA : LIDO
KECAMATAN : BELO
KABUPATEN : BIMA

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 13 / KTR / XI / 2023

10. Nama : JUREMI

11. NIK : 3173020906901005
12. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
13. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,09-06-1990
14. Kewarganegaraan : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : WIRASWASTA
17. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
18. Status Pernikahan : JEJAKA
d. Laki-laki :-
e. Atau beristeri Ke ….…. :-
f. Perempuan:
Perawanatau Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan Alias : AWAHAB
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206043112520036
Tempatdan Tanggal Lahir : LIDO,31-12-1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan Alias : AMINAH (ALMARHUMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lido, 15 NOVEMBER 2023

Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ` Lido,15 NOVEMBER 2023

Yth. Kepala KUA Kecamatan Belo

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan Kehendak Perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : JUREMI
Calon istri : ARMA MARDIA
Hari/Tanggal/Jam : ……………………………
Tempat akad Nikah : ……………………………
Mas Kawin Berupa : ……………………………
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
9. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
10. Persetujuan Calon Mempelai
11. Foto kopi KTP
12. Foto kopi Akte Kelahiran/Ijazah terakhir
13. Foto kopi Kartu Keluarga
14. Pasfoto 2 x 3 = 3 Lembar dan 4 x 6 = 3 Lembar, berlatar belakang biru
15. ………………………………………
16. ………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ……………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon,
Kepala KUA/Penghulu

……………………………… JUREMI
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

C. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : JUREMI

2. Bin : AWAHAB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3173020906901005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,09-06-1990
5. Kewaarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Status : JEJAKA
9. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
D. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : ARMA MARDIA

2. Binti : ABDURAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044708960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SOKI,07-08-1996
5. Kewaarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Status : PERAWAN
9. Alamat : DESA SOKI KEC.BELO KAB. BIMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lido,15 NOVEMBER 2023

Calon Suami Calon Istri

JUREMI ARMA MARDIA

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : AWAHAB
2. Bin : M.YAKUB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206043112520036
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,31-12-1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : AMINAH (ALMARHUMA)

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama Lengkap dan Alias : JUREMI
2. Bin : AWAHAB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3173020906901005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,09-06-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA LIDO KEC. BELO KAB.BIMA
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
1. 1. Nama Lengkap dan Alias : ARMA MARDIA
2. Binti : ABDURAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044708960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SOKI,07-08-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : DESA SOKI KEC.BELO KAB.BIMA
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan
seperlunya.
Lido, 15 NOVEMBER 2023

Ayah Ibu

AWAHAB AMINAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap dan alias : JUREMI

Bin : AWAHAB
Tempat dan tanggal lahir : LIDO,09-06-1990
NIK : 1373020906901005
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya, yaitu saat ini berstatus :

JEJAKA (BELUM MENIKAH) Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat
dari pernyataan ini saya bertanggungjawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup
dituntut sesuai hokum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU No. 1 Tahun 1974).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani.

Lido, 15 NOVEMBER 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10000

JUREMI

Saksi-Saksi :

2. ….……………… : …………………………..

2. ………………….. : …………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1
KANTOR DESA : LIDO
KECAMATAN : BELO
KABUPATEN : BIMA

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 567 / KTR / XII / 2023

1. Nama : MARISA FADILLAH

2. NIK : 5206046012000001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,01-07-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
9. Status Pernikahan : PERAWAN
g. Laki-laki :-
h. Atau beristeri Ke ….…. :-
i. Perempuan:
Perawanatau Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan Alias : YUNUS (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempatdan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan Alias : FITRI (ALMARHUMAH)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lido, 13 Desember 2023

Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ` Lido,13 DESEMBER 2023

Yth. Kepala KUA Kecamatan Belo

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan Kehendak Perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : HAMKAH
Calon istri : MARISA FADILLAH
Hari/Tanggal/Jam : Kamis, 21 Desember 2023/ 09.00 Wit
Tempat akad Nikah : Rumah Mempelai
Mas Kawin Berupa : Stengan Rumah 12 Tiang
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran/Ijazah terakhir
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2 x 3 = 3 Lembar dan 4 x 6 = 3 Lembar, berlatar belakang biru
7. ………………………………………
8. ………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ……………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon,
Kepala KUA/Penghulu

……………………………… MARISA FADILLAH

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : MARISA FADILLAH

2. Bin : YUNUS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206046012000001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,01-07-2000
5. Kewaarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Status : Perawan
9. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : HAMKAH

2. Binti : YAKUB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 52060442903950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,29-03-1995
5. Kewaarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Status : PERJAKA
9. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB. BIMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lido,15 DESEMBER 2023

Calon Suami Calon Istri

HAMKAH MARISA FADILAH

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : YUNUS (Alm)
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : FITRI (ALMARHUMAH)

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama Lengkap dan Alias : MARISA FADILLAH
2. Bin : YUNUS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 52060460120000001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,01-07-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : DESA LIDO KEC. BELO KAB.BIMA
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
3. 1. Nama Lengkap dan Alias : HAMKAH
4. Binti : YAKUB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206042903950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,29-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan
seperlunya.
Lido, 13 DESEMBER 2023

Ayah Ibu

YUNUS (ALM) FITRI(ALMH)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap dan alias : MARISA FADILLAH

Bin : YUNUS
Tempat dan tanggal lahir : LIDO,01-07-2000
NIK : 5206046012000001
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya, yaitu saat ini berstatus :

PERAWAN (BELUM MENIKAH) Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul
akibat dari pernyataan ini saya bertanggungjawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta
sanggup dituntut sesuai hokum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU No. 1
Tahun 1974).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani.

Lido, 13 DESEMBER 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10000

MARISA FADILLAH

Saksi-Saksi :

1.ABD.MUSA : …………………………..

2. ABDUL SALAM : …………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1
KANTOR DESA : LIDO
KECAMATAN : BELO
KABUPATEN : BIMA

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 024 / KTR / XII / 2023

1. Nama : ABDUL RIJAL

2. NIK : 5206041208030002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,12-05-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
9. Status Pernikahan : PERJAKA
a) Laki-laki :-
b) Atau beristeri Ke ….…. :-
c) Perempuan:
Perawanatau Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan Alias : SULAIMAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206040312700003
Tempatdan Tanggal Lahir : Lido,03-12-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan Alias : MARYAM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044107790112
Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,01-07-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lido, 20 Desember 2023

Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ` Lido,20 DESEMBER 2023

Yth. Kepala KUA Kecamatan Belo

Dengan hormat, kami mengajukan Permohonan Kehendak Perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : ABDUL RIJAL
Calon istri : NURUL APRIYANTI
Hari/Tanggal/Jam : , 202 / 09.00 Wit
Tempat akad Nikah : Rumah Mempelai
Mas Kawin Berupa :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran/Ijazah terakhir
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2 x 3 = 3 Lembar dan 4 x 6 = 3 Lembar, berlatar belakang biru
7. ………………………………………
8. ………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ……………….. Wassalam

Yang menerima Pemohon,
Kepala KUA/Penghulu

………………………… ABDUL RIJAL

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL RIJAL

2. Bin : SULAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206040312700003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,03-12-1970
5. Kewaarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Status : PERJAKA
9. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA
B. Calon Istri :

10. Nama Lengkap dan Alias : NURUL APRIYANTI

11. Binti : ARAFIK
12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 52060434504051005
13. Tempat dan Tanggal Lahir : Risa,05-04-2003
14. Kewaarganegaraan : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
17. Status : PERAWAN
18. Alamat : DESA RISA KEC.WOHA KAB. BIMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lido,20 DESEMBER 2023

Calon Suami Calon Istri

ABDUL RIJAL NURUL APRIYANTI

 Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini:

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SULAIMAN
2. Bin : UMAR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 520604031270003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,03-12-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : MARYAM

2. Binti : ANWAR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206044107790112
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lido,01-07-1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL RIJAL
2. Bin : SULAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5206041208030002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LIDO,12-08-2003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : DESA LIDO KEC. BELO KAB.BIMA
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
5. 1. Nama Lengkap dan Alias : NURUL APRIYANTI
6. Binti : ARAFIK
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 520603450405051005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Risa,05-04-2005
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : DESA RISA KEC.WOHA KAB.BIMA
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan
seperlunya.
Lido, 20 DESEMBER 2023

Ayah Ibu

SULAIMAN MARYAM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap dan alias : ABDUL RIJAL

Bin : SULAIMAN
Tempat dan tanggal lahir : LIDO,12-08-2003
NIK : 52060412008030002
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : DESA LIDO KEC.BELO KAB.BIMA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya, yaitu saat ini berstatus :

PERJAKA (BELUM MENIKAH) Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul
akibat dari pernyataan ini saya bertanggungjawab sepenuhnya baik moril maupun materil serta
sanggup dituntut sesuai hokum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU No. 1
Tahun 1974).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani.

Lido, 20 DESEMBER 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10000

ABDUL RIJAL

Saksi-Saksi :

1. : …………………………..

2. : …………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Lido

HASAN H.BARAHIMA
NIAP. 20202401.161.04.02.1