Catin Perempuan 2022

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : LEMAHJAYA

KECAMATAN : WANADADI
KABUPATEN/KOTA : BANJARNEGARA
PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 09 / Lemahjaya / III /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : MUCHADIR NURSITO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3304100202540001
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 02-02-1954
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama & PendidikanTerakhir : Islam – SD
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : RT 004 / 002 Desa Lemahjaya Kec. Wanadadi-Banjarnegara
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : “DUDA CERAI HIDUP”
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu : KARTI BINTI ASMADIWIRYA
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : KHADORI SARKUM (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : DOM PRATINAH
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Lemahjaya, 21 Maret 2022

Kepala Desa Lemahjaya
SLAMET SETIYOKO
*) Nama terang
Saya sebagai Calon Pengantin menyatakan bahwa data khususnya
nama saya sesuai dengan KTP/ Kartu Keluarga Terbaru / Data Online
DISDUKCAPIL
MUCHADIR NURSITO
Nama & tanda tangan pemohon
LAMPIRAN V
TENTANG
Model N 1

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 10 / Lemahjaya / III /2022
1. Nama : ISNA FITRIA ABDILLAH

3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama & PendidikanTerakhir : Islam – S I
7. Pekerjaan : Wiraswasta
atau Beristri ke... : “PERAWAN”
10. Nama istri/suami terdahulu :-
1. Nama Lengkap dan alias : NUR ,ABDILLAH
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : RT 003 RW 002 Desa Lemahjaya Kec.Wanadadi-Banjarnegara
1. Nama Lengkap dan alias : EMIYATI
5. Agama : Islam
7. Alamat : RT 003 RW 002 Desa Lemahjaya Kec.Wanadadi-Banjarnegara
mestinya.

SLAMET SETIYOKO
*) Nama terang
DISDUKCAPIL
ISNA FITRIA ABDILLAH

LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanadadi
di Wanadadi
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami:
Calon suami : DARMASTYO BAGAS PRABOWO Bin DARDIRI
Calon istri : ISNA FITRIA ABDILLAH Binti NUR ‘ABDILLAH
Hari/Tanggal/Jam : Minggu 08 Mei 2022 Jam 08.00 wib
Tempat akad nikah : Desa Lemahjaya RT 002 / 001 (Gedung Balai Desa) Kec.Wanadadi - Banjarnegara.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................
8. ................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Wassalamu’alaikum wr wb,
Diterima tanggal, ......./ 03 / 2022
Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
1. Nama : DARMASTYO BAGAS PRABOWO
2. Bin : Dardiri
4. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 16-01-1997
6. Agama : Islam
8. Alamat : RT 003 / 002 Desa/Kel. Madusari
Kec.Secang Kab. Magelang
B. Calon Istri:
1. Nama : ISNA FITRIA ABDILLAH
2. Binti : Nur ‘Abdillah
6. Agama : Islam
8. Alamat : RT 003 / 002 Desa/Kel. Lemahjaya
Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
DARMASTYO BAGAS PRABOWO ISNA FITRIA ABDILLAH

PEMERINTAH KABUPATEN : BANJARNEGARA
DESA : LEMAHJAYA
SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama Lengkap dan alias : NUR ‘ABDILLAH

2. Bin : Munawar (Alm)
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : RT 003 / 002 Desa Lemahjaya
Sesuai dengan ketentuan Hukum Islam/Fiqh berhak menjadi WALI NIKAH dari:
B. 1. Nama : ISNA FITRIA ABDILLAH

2. Binti : Nur ‘Abdillah
6. Agama : Islam
Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara.
Hubungan Wali Nikah : Ayah Kandung

Alasan Bila Bukan Wali Ayah : -
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II
NUR ‘ABDILLAH ……………………… ………………………..

nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan

SLAMET SETIYOKO
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN V
TENTANG
Model N 1

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 08 / Lemahjaya / 03 /2022
1. Nama : MUFIDAH RIQMA LISTIANA

6. Agama & PendidikanTerakhir : Islam – SLTA
7. Pekerjaan : Karyawan swsta
atau Beristri ke... : “PERAWAN”
1. Nama Lengkap dan alias : LATIF TRIANTO
5. Agama : Islam
1. Nama Lengkap dan alias : WARYATI
5. Agama : Islam
mestinya.

SLAMET SETIYOKO
*) Nama terang
DISDUKCAPIL
MUFIDAH RIQMA LISTIANA

LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanadadi
di Wanadadi
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami:
Calon suami : Giyat Panggih Dwi Putra Bin Wagiyanto
Calon istri : Mufidah Riqma Listiana Binti Latif Tianto
Hari/Tanggal/Jam : Rabu 16 Maret 2022 Jam 08.00 wib
Tempat akad nikah : di Desa Lemahjaya RT 002/003 Kec. Wanadadi - Banjarnegara.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................
8. ................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Wassalamu’alaikum wr wb,
Diterima tanggal, ......./ 03 / 2022
Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu
MUFIDAH RIQMA LISTIANA

LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
A. Calon Suami:
1. Nama : GIYAT PANGGIH DWI PUTRA
2. Bin : Wagiyanto
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : RT 001 / 002 Desa/Kel. Badakarya
Kec. Punggelan Kab. Banjarnegara
B. Calon Istri:
1. Nama : MUFIDAH RIQMA LISTIANA
2. Binti : Latif Trianto
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swsta
8. Alamat : RT 002 / 003 Desa/Kel. Lemahjaya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
GIYAT PANGGIH DWI PUTRA MUFIDAH RIQMA LISTIANA

PEMERINTAH KABUPATEN : BANJARNEGARA
DESA : LEMAHJAYA
SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama Lengkap dan alias : LATIF TRIANTO

2. Bin : Miarto
6. Agama : Islam
Sesuai dengan ketentuan Hukum Islam/Fiqh berhak menjadi WALI NIKAH dari:
B. 1. Nama : MUFIDAH RIQMA LISTIANA

2. Binti : Latif Trianto
6. Agama : Islam
Hubungan Wali Nikah : Ayah Kandung

Alasan Bila Bukan Wali Ayah : -
WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II
LATIF TRIANTO ……………………… ………………………..

nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan

SLAMET SETIYOKO

**) Nama terang
PMA RI Nomor 20 Tahun 2019
Pasal 13 ayat (1)
Perihal : Permohonan Wali Hakim
Yang Terhormat
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Wanadadi
Assalamu’alaikum wr, wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : ELIF PURWANTI DIANA PERTIWI
2. Binti : Didi wijaya
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Mengajukan permohonan kepada bapak untuk berkenan menjadi Wali Hakim pada rencana pernikahan saya
dengan seorang laki-lak bernama Ari supriono bin Muharjo pada hari Jum’at 29 Oktober 2021 dikarenakan *) :
1. Tidak ada Wali Nasab (pernyataan Catin diketaui Kades)

2. Wali tidak bersedia/Adhal (berdasarkan Putusan Pengadilan Agama)
3. Wali tidak diketahui keberadaannya/alamat/rimbanya (peryataan Catin diketahui Kades)
4. Wali dalam masa tahanan (Surat Keterangan Instansi Terkait terlampir)
5. Wali Nasab tidak ada yang beragama Islam (pernyataan Catin diketahui Kades)
Demikian surat permohonan ini disampaikan dengan sebenarnya atas berkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr, wb.
Lemahjaya, 12 Oktober 2021
Pemohon
ELIF PURWANTI DIANA PERTIWI
Mengetahui :
SLAMET SETIYOKO**)
*) Pilih salah satu

**) Nama terang
LAMPIRAN X LAMPIRAN V
TENTANG
Model N 1

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 474.2/ 05 / Lemahjaya / 03 /2022
1. Nama : SULISTIATI
6. Agama & PendidikanTerakhir : Islam – Diploma IV/Strata I
7. Pekerjaan :PNS
atau Beristri ke... : “Janda Cerai Mati”
1. Nama Lengkap dan alias : WIRYO SUKARTO (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
1. Nama Lengkap dan alias : NIBAH
5. Agama : Islam
mestinya.
Lemahjaya, 14 Pebruari 2022

SLAMET SETIYOKO
*) Nama terang
DISDUKCAPIL
SULISTIATI
TENTANG
Model N6
KANTOR DESA : LEMAHJAYA

KABUPATEN : BANJARNEGARA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: 474.2 / 05 / 02 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias : SUDARYO

2. Bin*) : Asmareja Sukardi (alm)
3. Nomor Induk Kependudukan :-
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
8. Alamat : Lemahjaya Rt 005/001 Kec. Wanadadi Kab.Banjarnegara
telah meninggal dunia pada tanggal : 08 Nopember 2016

di : Banyumas
yang bersangkutan adalah suami/Istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : SULISTIATI

2. Bin/Binti*) : Wiryo Sukarto (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3304105204660001
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Lemahjaya Rt 005/001 Kec. Wanadadi Kab.Banjarnegara
Lemahjaya, 14 Pebruari 2022

SLAMET SETIYOKO

**) Nama terang
Dilampirkan foto copy/salinan surat kematian/akta kematian

SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH
Assalamu’alaikum, wr wb.
Bismillaahirrohmaanirrohiim
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
1. Nama lengkap : DARMASTYO BAGAS PRABOWO

2. Bin : Dardiri
4. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 16-01-1997
6. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Madusari RT 003 RW 002
Kec. Secang Kab. Magelang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai persyaratan nikah ini dibuat status saya masih JEJAKA
dan belum pernah meikah baik secara Agama maupun secara sah menurut Pemerintahan.
surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, apabila saya menyalahi pernyataan ini saya bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum tanpa melibatkan pihak-pihak yang terkait dengan pelaksanaan
nikah saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalaamu’alaikum, wr, wb.
Yang menyatakan
Matrei 10000
DARMASTYO BAGAS PRABOWO
Saksi saksi :
Saksi I Saksi II
ROZAN ANDRU MUSTAQIEM FATA ATTAMAMI

Dasar : Petunjuk PengisianFormulir NR
Perdirjen No : 473/2020
Tanggal : 01 Juli 2020
Hal : Permohonan Penulisan Biodata.
Kepada
Yth. Kepala KUA Kec. Wanadadi
Di Wanadadi
Assalamu’alaikum wr wb
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap : ISNA FITRIA ABDILLAH

Tempat /tgl lahir : Banjarnegara, 10-02-1997
Alamat : Lemahjaya RT 003 RW 002 Kec. Wanadadi-Banjarnegara
Sehubungan dengan adanya perbedaan penulisan biodata saya/orang tua saya pada persyaratan nikah nikah yang di keluarkan
Oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan biodata saya/orang tua saya yang tercantum pada dokumen pribadi/keluarga (Akta Kelahiran/
KTP/KK/IJAZAH/Buku Nikah orang tua/dan lain-lain) yang kami miliki, maka saya mohon Kepada Kepala KUA Kec. Wanadadi Kab.
Banjarnegara untuk mencatat Biodata saya/orang tua saya pada Akta Nikah, sebagai berikut :
Nama saya menjadi :-

Sesuai dengan :-
Tempat/tgl Lahir saya menjadi :-

Sesuai dengan :-
Nama orang tua saya menjadi : NUR ‘ABDILLAH

Sesuai dengan : AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR
Tempat/tgl Lahir orang tua menjadi :-

Sesuai dengan :-
Apabila terjadi perubahan biodata setelah ini, maka saya bersedia merubahnya melaluiputusan Pengadilan
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum wr wb.

Pemohon
Matrei 10000
SAKSI-SAKSI :
1. LIKIN EVAN PRATAMA ( ............................................ )
2. SLAMET SETIADI ( ............................................ )
Mengetahi :
SLAMET SETIYOKO
Dasar : Petunjuk PengisianFormulir NR
Perdirjen No : 473/2020
Tanggal : 01 Juli 2020
Hal : Permohonan Penulisan Biodata.
Kepada
Yth. Kepala KUA Kec. Wanadadi
Di Wanadadi
Assalamu’alaikum wr wb
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap : MUCHADIR NURSITO

Tempat /tgl lahir : Banjarnegara, 02-02-1954
Alamat : Lemahjaya RT 004 RW 002 Kec. Wanadadi-Banjarnegara
Sehubungan dengan adanya perbedaan penulisan biodata saya/orang tua saya pada persyaratan nikah nikah yang di keluarkan
Oleh Kepala Desa/Kelurahan dengan biodata saya/orang tua saya yang tercantum pada dokumen pribadi/keluarga (Akta Kelahiran/
KTP/KK/IJAZAH/Buku Nikah orang tua/dan lain-lain) yang kami miliki, maka saya mohon Kepada Kepala KUA Kec. Wanadadi Kab.
Banjarnegara untuk mencatat Biodata saya/orang tua saya pada Akta Nikah, sebagai berikut :
Nama saya menjadi : MUCHADIR NURSITO

Sesuai dengan : KK dan KTP
Tempat/tgl Lahir saya menjadi :-

Sesuai dengan :-
Nama orang tua saya menjadi :-

Sesuai dengan :-
Tempat/tgl Lahir orang tua menjadi :-

Sesuai dengan :-
Apabila terjadi perubahan biodata setelah ini, maka saya bersedia merubahnya melaluiputusan Pengadilan
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum wr wb.

Pemohon
Matrei 10000
MUCHADIR NURSITO
SAKSI-SAKSI :
1. LIKIN EVAN PRATAMA ( ............................................ )
2. BUDI IRAWAN ( ............................................ )
Mengetahi :
SLAMET SETIYOKO
LAMPIRAN IX
TENTANG
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
A. 1. Nama lengkap dan alias : KARMONO (ALM)

2. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ....................................................................
7. Tempat tinggal : ....................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : JEMIYAH

5. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : RT.005 RW.004 Desa/Kel. Lemahjaya Kec. Wanadadi
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : SUSI LESTARI
2. Bini/Binti*) : Karmono (Alm)
6. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Rt.005 RT.004 Desa/Kel. Lemahjaya Kec. Wanadadi
memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : MUKLAS
2. Bin/Binti*) : Sarwanto
6. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : RT 006 RW 004 Desa/Kel. Lemahjaya Kec. Wanadadi
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Lemahjaya, 07 Januari 2022
Ayah Kandung Ibu Kandung
.............................. JEMIYAH
*) Coret yang tidak p

Catin Perempuan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catin Perempuan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KANTOR DESA/KELURAHAN : LEMAHJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MUCHADIR NURSITO

Lemahjaya, 21 Maret 2022

KANTOR DESA/KELURAHAN : LEMAHJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ISNA FITRIA ABDILLAH

Lemahjaya, 28 Maret 2022

ISNA FITRIA ABDILLAH

Lemahjaya, 28 Maret 2022

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

ISNA FITRIA ABDILLAH

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lemahjaya, 28 Maret 2022

Calon Suami Calon Istri

DARMASTYO BAGAS PRABOWO ISNA FITRIA ABDILLAH

SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH

A. 1. Nama Lengkap dan alias : NUR ‘ABDILLAH

B. 1. Nama : ISNA FITRIA ABDILLAH

Hubungan Wali Nikah : Ayah Kandung

WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II

NUR ‘ABDILLAH ……………………… ………………………..

Lemahjaya, 28 Maret 2022

*) Coret yang tidak perlu

KANTOR DESA/KELURAHAN : LEMAHJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MUFIDAH RIQMA LISTIANA

Lemahjaya, 14 Maret 2022

MUFIDAH RIQMA LISTIANA

Lemahjaya, 14 Maret 2022

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

MUFIDAH RIQMA LISTIANA

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lemahjaya, 14 Maret 2022

Calon Suami Calon Istri

GIYAT PANGGIH DWI PUTRA MUFIDAH RIQMA LISTIANA

SURAT KETERANGAN & PERNYATAAN WALI NIKAH

A. 1. Nama Lengkap dan alias : LATIF TRIANTO

B. 1. Nama : MUFIDAH RIQMA LISTIANA

Hubungan Wali Nikah : Ayah Kandung

WALI NIKAH SAKSI I SAKSI II

LATIF TRIANTO ……………………… ………………………..

Lemahjaya, 14 Maret 2022

*) Coret yang tidak perlu

Perihal : Permohonan Wali Hakim

Assalamu’alaikum wr, wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Tidak ada Wali Nasab (pernyataan Catin diketaui Kades)

Wassalamu’alaikum wr, wb.

Lemahjaya, 12 Oktober 2021

ELIF PURWANTI DIANA PERTIWI

*) Pilih salah satu

KANTOR DESA/KELURAHAN : LEMAHJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Lemahjaya, 14 Pebruari 2022

KANTOR DESA : LEMAHJAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: