Surat Pengantar Perkawinan: Karom S.PD, I

Lampiran Dirjen BIMAS No.
713 Tahun 018

Modei N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PADALARANG

KECAMATAN : PADALARANG
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/064/III/DS/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Nama : Niva Ramadhani Putri

2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217086001960009
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal lahir : Cimahi, 20-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Perum Baloper Blok. F 104/197 RT.004/RW.020
Desa/Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
9.Status Perkawinan : Belum Kawin
a.Laki-laki : Jejaka,Duda,atau
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................PERAWAN..................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ..................................................
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : Deni Dadan Susilaputra, IR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217082804670007
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28-04-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil ( PNS )
Alamat : Perum Baloper Blok. F 104/197 RT.004/RW.020
Dengan seorang wanita :
Nama : Dyna Deliana, DRA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perum Baloper Blok. F 104/197 RT.004/RW.020
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya
Padalarang , 1 8 Maret 2020
Kepala Desa Padalarang
Karom S.Pd,I
Lampiran Dirjen BIMAS No.713 Tahun 018
Modei N 1

Nomor : 474.2/037/III/DS/2020
1.Nama : Teguh Nurdianto

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4.Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 17-04-1982
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp.Sudimampir RT.004/RW.002
9.Status Perkawinan : Cerai Hidup
beristri ke ........... : ..........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .............DUDA…................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Suwatni

Nama : Tungal Ahmad Irianto (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Dengan seorang wanita:

Nama : Suyatinah
Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 10-06-1950
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cipedes Hegar I RT.003/RW.003
Desa Pajajaran Kec. Cicendo Kota Bandung.
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya
Padalarang , 18 Maret 2020
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/036/III/DS/2020
1.Nama : Diki Supriyanto

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : KPAD Sejahtera H.57 RT.004/RW.021
beristri ke ........... : ..........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................JEJAKA...............
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………………………...

Nama : Ero Junara
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 18-10-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : KPAD Sejahtera H.57 RT.004/RW.021
Nama : Supriantini
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 20-05-1959
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera H.57 RT.004/RW.021
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/035/III/DS/2020
1.Nama : Yedi Mulyadi

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Kp. Andir RT.002/RW.014
beristri ke ........... : ..........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................JEJAKA...............
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ………………………………………...

Nama : Ahud
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Andir RT.002/RW.014
Nama : Nani Yuningsih
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/063/III/DS/2020
1.Nama : Rismawati
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................Janda.................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Iwan Sanusi

Nama : Carya Supriatna
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nama : Mimin Mintarsih
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Lampiran Dirjen BIMAS No.713 Tahun
018
Modei N 1

Nomor : 474.2/062/III/DS/2020
1.Nama : Imas Aisah

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................Janda.................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Yudi Ramdhani

Nama : Asep Sodikin
Agama : Islam
Nama : Euis Suryati
Tempat dan tanggal lahir : Purwakarta, 10-10-1972
Agama : Islam
Modei N 1

Nomor : 474.2/034/III/DS/2020
1.Nama : Agus Triana

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................JEJAKA.......................

Nama : Sihabudin
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 11-11-19560
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cireundeu RT.001/RW.006
Desa.Girijaya Kec.Nagrak Kab.Sukabumi
Nama : Siti Khodijah
Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 12-05-1965
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/030/III/DS/2020
1.Nama : Josian Parningotan Sianipar

4.Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 02-06-1996
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ..................................................

Nama : Lamhot Sianipar
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 27-07-1968
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. M.Akub Hasibuan Komp Kaperma
Sumatera Utara
Nama : Nora Eva BR Siregar
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/058/III/DS/2020
1.Nama : Nina Rismawaty

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Sudimampir RT.001/RW.024
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................PERAWAN..................

Nama : Yayan Koeswanto
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir RT.001/RW.024
Nama : Eneng Kaniasih
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/055/III/DS/2020
1.Nama : Irsan Pratama Kusumah

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp. Kepuh RT.001/RW.026
beristri ke ........... : ..................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................DUDA........................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Annisa Rahmah Fauziah

Nama : RD. Budiman
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Kepuh RT.002/RW.026
Nama : Wiwi Suryati
Agama : Islam
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/056/III/DS/2020
1.Nama : Annisa Rahmah Fauziah

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp.Kepuh RT.001/RW.026
beristri ke ........... : ................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................JANDA......................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Irsan Pratama Kusumah

Nama : Dadang (Alm)
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Aisyah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Purabaya RT.002/RW.003
Desa.Jaya Mekar Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/028/III/DS/2020
1.Nama : Debi Maulana Isman

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp.Cidadap RT.003/RW.013
beristri ke ........... : ................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..............JEJAKA..................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .................................................

Nama : Amir
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cidadap RT.003/RW.013
Nama : Aisah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cidadap RT.003/RW.013
Padalarang , 05Maret 2020
Karom S.Pd.I
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/050/II/DS/2020
1.Nama : Cantika Yulia Najiyyah

6. Agama : Islam
8. Alamat : Cipadang Manah RT.004/RW.016
beristri ke ........... : ................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..............PERAWAN..................

Nama : Drs. Mamat Rohimat
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Cipadang Manah RT.004/RW.016
Nama : Imas Mulyani
Agama : Islam
Alamat : Cipadang Manah RT.004/RW.016
Padalarang , 25 Februari 2020
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/051/II/DS/2020
1.Nama : Yanti Susilawati

6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp.Babakan Loa RT.001/RW.008
beristri ke ........... : ................................................

Nama : Apit
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT.001/RW.008
Nama : Enok Rohimah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT.001/RW.008
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/043/II/DS/2020
1.Nama : Putri Wulandari

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp.Andir RT.005/RW.015
beristri ke ........... : ................................................

Nama : Cahya
Agama : Islam
Alamat : Kp.Andir RT.005/RW.015
Nama : Wastiah Sanjaya
Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 10-11-1980
Agama : Islam
Alamat : Kp.Andir RT.005/RW.015
Modei N 1

Nomor : 474.2/044/II/DS/2020
1.Nama : Devi Peviyana

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : .................Janda..............................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..................................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ..................................................................

Nama : Yono Sumaryana
Tempat dan tanggal lahir : Garut, 04-08-1945
Agama : Islam
Alamat : Jl. Aki Padma RT.005/RW.006
Desa/kel. Babakan Kec.Babakan Ciparay Kota.Bandung
Nama : Yati Suryati
Agama : Islam
Alamat : Jl. Aki Padma RT.005/RW.006
Desa/kel. Babakan Kec.Babakan Ciparay Kota.Bandung
Karom S.Pd,I
Lampiran
D Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/038/II/DS/2020
1.Nama : Titin Purwani

6. Agama : Islam
8. Alamat : KPAD Sejahtera Q 23 RT.007/RW.021
Desa/Kec.Padalarang
Kab.Bandung Barat
beristri ke ........... : ................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..............JANDA..........................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Agus

Nama : Abdul Rozak (Alm)
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Nanik Suparni
Tempat dan tanggal lahir : Salatiga, 04-03-1956
Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera Q 23 RT.007/RW.021
Desa/Kec.Padalarang
Kab.Bandung Barat
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/039/II/DS/2020
1.Nama : Sarmin
4.Tempat dan tanggal lahir : Grobongan, 22-04-1978
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
8. Alamat : KPAD Sejahtera B.16 RT.002/RW.021
Desa/Kec.Padalarang
Kab.Bandung Barat
beristri ke ........... : ................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..............DUDA..........................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Azizah

Nama : Kariyoroto ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Waginem(Almh)
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/024/II/DS/2020
1.Nama : Indra Gustiawan

6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl.Letkol GA Manulang No.24A RT.00`1/RW.005
Desa/Kec. Padalarang Kab.Bandung Barat
beristri ke ........... : .................................................

Nama : H.Masykur Irawan
Tempat dan tanggal lahir : Padalarang, 18-12-1954
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat : Jl.Letkol GA Manulang No.24A RT.001/RW.005
Nama : Hj.Tuti Surtini,S.Pd, MMPD
Tempat dan tanggal lahir : Cimahi, 20-02-1960
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (PNS)
Alamat : Jl.Letkol GA Manulang No.24A RT.001/RW.005
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/036/II/DS/2020
1.Nama : JUHENDI, S.PDI

4.Tempat dan tanggal lahir : Lampung, 08-06-1983
6. Agama : Islam
8. Alamat : KPAD Sejahtera H 25 RT.004/RW.021
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JEJAKA............................

Nama : KARNADI (Alm)
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : HARTININGSIH (Almh)
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Karom S.Pd,I
Modei N 1

Nomor : 474.2/006/I/DS/2020
1.Nama : Ricko Septyan Saputra

4.Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 13-09-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No.1 RT.001/RW.027
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JEJAKA.......................

Nama : Tri Muryanto
Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 14-02-1967
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No.1 RT.001/RW.027
Desa. Tagog Apu Kec. Padalarang
Kab.Bandung Barat

Nama : Tri Murdiyati
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No.1 RT.001/RW.027
Desa. Tagog Apu Kec. Padalarang
Kab.Bandung Barat
Padalarang , 16 Januari 2020
Karom, S.P

Modei N 1

Nomor : 474.2/005/I/DS/2020
1.Nama : Asep Firman Hidayat

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JEJAKA.......................

Nama : Bandi Sobandi
Agama : Islam
Nama : E Nariah
Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 04-08-1953
Agama : Islam
Desa. Padalarang Kec. Padalarang
Kab.Bandung Barat
Karom, S.P
Modei N 1

Nomor : 474.2/004/I/DS/2020
1.Nama : Dadan Saepuloh

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JEJAKA.............................

Nama : Asep Supriatna ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Siti Aisah
Tempat dan tanggal lahir : Bandung,02-09-1960
Agama : Islam
Kab.Bandung Barat
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/007/I/DS/2020
1.Nama : Rike Septianika Sukandar

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Sukamaju RT.002/RW.006
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........PERAWAN.......................

Nama : Asep Sukandar
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : Kp. Sukamaju RT.002/RW.006
Nama : Yani Mulyani
Agama : Islam
Kab.Bandung Barat
Karom, S.P
Modei N 1

Nomor : 474.2/008/I/DS/2020
1.Nama : Tita
6. Agama : Islam
8. Alamat : Rancabali RT.004/RW.004
beristri ke ........... : ............................................... .
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........PERAWAN......................

Nama : Komarudin ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Sugiarti
Agama : Islam
Alamat : Rancabali RT.004/RW.004
Kab.Bandung Barat
KAROM,S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/003/I/DS/2020
1.Nama : Muhamad Asep Lijan Nurdianto

4.Tempat dan tanggal lahir : Bandung,05-01-1993
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Situ Tengah RT.001/RW.004
beristri ke ........... : ............................................... .

Nama : Enan Suhanah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dramaga Kp. Manggis RT.003/RW.004
Desa/Kec. Dramaga
Kab. Bogor
Nama : Teti Marlina
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cibungur RT.002/RW.001
Desa. Peuteuycondong Kec. Cibeber
Kab. Cianjur
KAROM,S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/005/I/DS/2020
1.Nama : Husein
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... .

Nama : Muhammad Hasan
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 17-07-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Desa/Kel. Padalarang
Kec. Padalarang
Nama : Khusnul Khotimah
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 11-11-1972
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.pd. I
Lampiran Dirjen BIMAS No.713
Tahun 018
Modei N 1

Nomor : 474.2/006/I/DS/2020
1.Nama : Mega Mutiara Eka Putri

4.Tempat dan tanggal lahir : Padalarang, 28-12-1997
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
beristri ke ........... : ............................................... .

Nama : Yudi Heryadi Suherman
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Nama : Ajeng Bagja Purnamawati
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.pd. I
Modei N 1

Nomor : 474.2/211/XII/DS/2019
1.Nama : Alan Junaedi Maulana Salam

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... .

Nama : Asep Jajang
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama : Ahya Nurhasanah
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Padalarang , 26 Desember 2019
PJ. Kepala Desa/Lurah

Modei N 1

Nomor : 474.2/211/XII/DS/2019
1.Nama : Marisa Anisa

4.Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 14-06-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : KPAD Sejahtera P.11 RT.007/RW.021
beristri ke ........... : ............................................... ......
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........PERAWAN.............................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ........................................................

Nama : Yayat Mustari ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Siti Atikah

Agama : Islam
Alamat : KPAD Sejahtera P.11 RT.007/RW.021
Kec. Padalarang

Modei N 1

Nomor : 474.2/212/XII/DS/2019
1.Nama : Kalery Alex Alfianus Wila

2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 360122.040389.0004
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
8. Alamat : Kp Rancabali RT.003/RW.005
beristri ke ........... : ..........DUDA.......................... ......
b.Perempuan : Perawan,Janda : .......................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .Winda Glorya Ruslly Jeani Christy

Nama : Rudolf Wila
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 321708.300863.0001
Tempat dan tanggal lahir : Sabu-NTT, 30-08-1963
Agama : Kristen
Alamat : Kp Rancabali RT.003/RW.005
Nama : Neni Suneni Wila

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 321708.581169.0002
Agama : Kristen
Alamat : Kp Rancabali RT.003/RW.005
.

Modei N 1


Nomor : 474.2/197/XI/DS/2019
1.Nama : Deti Lestari

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...........PERAWAN................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................................................. ....... .
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ..........................................................
Nama : Asep Kosasih
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kepuh RT.002/009 Desa Padalarang
Nama : Isah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Kepuh RT.002/009 Desa Padalarang
Padalarang , 25 November 2019
PJ Kepala Desa/Lurah

Modei N 1

Nomor : 474.2/198 /XI/DS/2019
1.Nama : Rosita
3.Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : .........PERAWAN ..........................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .......................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ......................................................
Nama : Suherman ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Entin
Agama : Islam
Alamat : Kp . Kepuh RT.001/RW.010 Desa Padalarang
Padalarang, 25 November 2019

Modei N 1

KABUPATEN : PADALARANG

Nomor : 474.2/200/XI /DS/2019
1.Nama : Yandi
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Cidadap RT.001/RW.012
. 9.Status Perkawinan : Belum Kawin
beristri ke ........... : .........JEJAKA................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ......................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .......................................................
Nama : Engkus
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cidadap RT.001/RW.012
Nama : Yanah
Agama : Islam
Padalarang 25 November 2019
Modei N 1


Nomor : 474.2/188/XI/DS/2019
1.Nama : Iin Farlina

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Ciburuy RT.003/RW.018
beristri ke ........... : ......................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ...........PERAWAN...........................
Nama : Aceng Suherman
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciburuy RT.003/RW.018
Nama : Neneng
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciburuy RT.003/RW.018
P.J. Kepala Desa/Lurah

Modei N 1


Nomor : 474.2/167/XI/DS/2019
1.Nama : Cecep Surya Lesmana

6. Agama : Islam
8. Alamat : Babakan Loa RT.003/RW.007
9.Status Perkawinan : .Belum Kawin
beristri ke ........... : .....................................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ............JEJAKA..................
Nama : Eman Sulaeman
Agama : Islam
Alamat : Jl. Budi Gg. Masjid 3 No.24 RT.006/013
Desa/Kel. Pasirkaliki
Kec. Cimahi Utara Kota Cimahi
Nama : Lisnawati
Agama : Islam
Alamat : Babakan Loa RT.003/RW.007
Padalarang 10 November 2019
P.J. Kepala Desa/Lurah
Model N.6

KABUPATEN/KOTA : BANDUNG BARAT
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.3/188/XI/DS/2019
A. 1. Nama : Neneng Nurheni

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat Tanggal Lahir : 33 Tahun
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Babakan Loa RT.001/RW.007
Telah meninggal dunia pada tanggal : 28-11-2008

Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari
B. 1. Nama : Apep Junaedi

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217081011670010
4. Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 10-11-1967
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Babakan Loa RT.001/Rw.007
Demikian,surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya

018
Modei N 1

Nomor : 474.2/193/XI/DS/2019
1.Nama : Tuti
6. Agama : Islam
9.Status Perkawinan : Cerai Mati
beristri ke ........... : ............................................... ......
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JANDA.............................

Nama : Anang
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 04-08-1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Benjot RT.032/RW.008
Desa/Kel. Caringin
Kec. Geger Bitung Kab. Sukabumi
Nama : Euis
Agama : Islam
Pekerjaan : Mwngurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cihalisan RT.001/007
Desa . Nanggewer
Kec. Pagerageung Tasikmalaya
Modei N 1


Nomor : 474.2/208/XII/DS/2019
1.Nama : Moh. Riza Riztmansyah

4.Tempat dan tanggal lahir : DKI Jakarta, 25-02-1980
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Sukamulya RT.003/RW.025
Desa/Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat
beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........JEJAKA............................

Nama : Syaffri Amirsyah ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Siti Asijah
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 28-12-1948
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya RT.003/RW.025
Desa/Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat.
Modei N 1


Nomor : 474.2/194/XI/DS/2019
1.Nama : Ratih Fatmeyana

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ..........PERAWAN.............................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ................................................. .......
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .........................................................
Nama : Heri Yudono
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 18-11-1958
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sudimampir RT.001/RW.024
Nama : Mimin Kusmayati
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 18-03-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp.Sudimampir RT.001/RW.024
018
Modei N 1

Nomor : 474.2/196/XI/DS/2019
1.Nama : Florence Maretta

6. Agama : Islam
8. Alamat : Perum Baloper Blok I No.30 RT.004/RW.020
beristri ke ........... : ............................................... ......

Nama : Aan Afrianus
Agama : Islam
Alamat : Permata Jl. Zamrud v No.10 RT.001/RW.013
Desa. Tanimulya Kec. Ngamprah
Nama : Rusmiati
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kecapi No.19 RT.002/001
Desa . Kecapi
Kec. Harjamukti Cirebon

Modei N 1


Nomor : 474.2/201/XI /DS/2019
1.Nama : Mamat Rahmat

6. Agama : Islam
Nama : Uyan Dahlan ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Komariah
Agama : Islam
Modei N 1


Nomor : 474.2/200/XI /DS/2019
1.Nama : Herlin Rijki Julia

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : .........PERAWAN...........................
Nama : Ila
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gandaria RT.001/Rw.004 Desa. Rancagoong
Cianjur
Nama : Ai Widaningsih ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Modei N 1

Nomor : 474.2/202/XI/DS/2019
1.Nama : Sumiati
4.Tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 12-06-1978
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JANDA.............................

Nama : Buldan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tanjung RT.002/RW.002
Desa/Kel. Cijati
Kab. Cianjur
Nama : Maryam ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Modei N 1


Nomor : 474.2/203/XII /DS/2019
1.Nama : Yati Rusmiati

4.Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 01-02-1979
6. Agama : Islam
. 9.Status Perkawinan : Cerai Hidup
beristri ke ........... : .........JANDA................................
Nama : Oni Marjuni ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Qotimah ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Padalarang, 03 Desember 2019
Modei N 1


Nomor : 474.2/204/XII /DS/2019
1.Nama : Sumpena
6. Agama : Islam
Nama : H.M.S. Sukanda
Agama : Islam
Nama : Anah Hasanah
Agama : Islam
Modei N 1


Nomor : 474.2/206/XII /DS/2019
1.Nama : Muhammad Yunialdi

4.Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 25-06-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : Pondok Padalarang Indah D5 no.9 RT.003/RW.027
Nama : Holil M Par’i
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 13-05-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Pondok Padalarang Indah D5 no.9 RT.003/RW.027
Nama : Ida Martiana
Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 05-10-1965
Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah D5 no.9 RT.003/RW.027
Modei N 1


Nomor : 474.2/207/XII /DS/2019
1.Nama : Lukman Nurhakim

6. Agama : Islam
. 9.Status Perkawinan : Cerai Hidup
beristri ke ........... : .........DUDA................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Suyanti Binti Sutisna
Nama : Jaenal Asikin
Agama : Islam
Nama : Ernawati
Agama : Islam
An. Kepala Desa/Lurah
Modei N 1

Nomor : 474.2/209/XII/DS/2019
1.Nama : Annisya Rizky Utami

6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Rancabali RT.001/RW.004
beristri ke ........... : ............................................... ......

Nama : Didin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali RT.001/RW.004
Kec. Padalarang
Nama : Sri Yuni
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Modei N 1

Nomor : 474.2/215/XII/DS/2019
1.Nama : Aline Iqra Bismi

6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......

Nama : Sutaryat
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Kec. Padalarang
Nama : Lilis Relitawati
Agama : Islam
Kec. Padalarang

Modei N 1

Nomor : 474.2/207/XII/DS/2019
1.Nama : Abdul Kholik Misaldy

3. Jenis Kelamin : Klaki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
beristri ke ........... : ............................................... ......
b.Perempuan : Perawan,Janda : ..........DUDA.............................

Nama : Sujaryoto
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Nama : Siti Masniah
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Modei N 1


Nomor : 474.2/206/XII /DS/2019
1.Nama : Taufiq Abdul Rozak

4.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 17-12-1996
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
beristri ke ........... : .........JEJAKA...............................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ....................................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : ....................................................
Nama : Haliman Syarif. H ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Aisyah
Tempat dan tanggal lahir : Garut. 01-01-1975
Agama : Islam
Alamat : Garut
An. Kepala Desa/Lurah

Modei N 1

Nomor : 474.2/217/XII/DS/2019

1.Nama : Vivi Lina Ardiyanti
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Ali Amran
Tempat dan tanggal lahir : Padang, 15-11-1956
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Nama : Raminas
Tempat dan tanggal lahir : Padang, 31-12-1961
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/218/XII/DS/2019

1.Nama : Winona Octora S.DS
4.Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 05-04-1996
6. Agama : Islam
8. Alamat : Perum GPI Jl. Pyrus 4 No.18 RT.002/RW.029
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Memed Hasbi
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 14-05-1968
Agama : Islam
Alamat : Perum GPI Jl. Pyrus 4 No.18 RT.002/RW.029
Kec. Padalarang
Nama : Evi Sari Wulan
Agama : Islam
Alamat : Perum GPI Jl. Pyrus 4 No.18 RT.002/RW.029
Kec. Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/219/XII/DS/2019

1.Nama : Nirva Audi Permaysuri
6. Agama : Islam
8. Alamat : Rancabali RT.005/RW.004
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Wahyu Pribadi
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Nama : Tien Karyati
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/220/XII/DS/2019

1.Nama : Ratri Nurjanah
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Dudu Juhari
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Nama : Titaningsih
Agama : Islam
Kec. Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/221/XII/DS/2019

1.Nama : Rudi Nurdin lajuardi
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Dadi Hendra Gunawan ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Ai Bariah ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/222/XII/DS/2019

1.Nama : Yuli Handayani
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Ayi Sumarna
Agama : Islam
Desa/Kec. Padalarang
Nama : Neneng Indriyani
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/213/XII/DS/2019

1.Nama : Septriana Prasetya
6. Agama : Islam
8. Alamat : Baloper Blok. H.31 RT.005/RW.020
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Ade Sobari ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Cucu Sumiharni
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 10-05-1965
Agama : Islam
Alamat : Baloper Blok. H.31 RT.005/RW.020
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/223/XII/DS/2019

1.Nama : Wina Sawitri
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Babakan Loa RT.001/RW.023
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Asep Sujana
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa RT.001/RW.023
Nama : Wiwi Winingsih
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Loa RT.001/RW.023
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/224/XII/DS/2019

1.Nama : Eva Triana
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Asep Jajang
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Nama : Ahya Nurhasanah
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/001/I/DS/2020

1.Nama : Marliana M
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Iwan Kurniawan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sadang RT.001/RW.017
Desa Ciburuy
Nama : Dede Misharyati
Agama : Islam
Alamat : Sasak Beusi RT.003/RW.004
Desa Gadobangkong Ngamprah
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/002/I/DS/2020

1.Nama : Resti Amelia Suparli
6. Agama : Islam
8. Alamat : PPI Blok C3 No.9 RT.002/RW.022
beristri ke ........... : ............................................... ......
Nama : Rahmat Suparli ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Tita Yunita Harni
Agama : Islam
Alamat : PPI Blok C3 No.9 RT.002/RW.022
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1

Nomor : 474.2/001/I/DS/2020

1.Nama : Dendi Delar Permana
4.Tempat dan tanggal lahir : Garut, 27-02-1996
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Ade Rosdiana
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ngontong RT.004/Rw. 013
Desa Ranca Bango
Kec Tarogong Kaler

Nama : Heni
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ngontong RT.004/Rw. 013
Desa Ranca Bango
Kec Tarogong Kaler
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/003/I/DS/2020

1.Nama : Nur Afni Apriani
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Rahmat
Agama : Islam

Nama : Ani
Tempat dan tanggal lahir : Karawang, 05-07-1978
Agama : Islam
Kepala Desa/Lura
Modei N 1

Nomor : 474.2/008/I/DS/2020

1.Nama : Estri Jayanti
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Yudi
Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 06-12-1971
Agama : Islam

Nama : Partini
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 01-03-1974
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Kepala Desa/Lura
Modei N 1

Nomor : 474.2/011/I/DS/2020

1.Nama : Guna Pratiwi
6. Agama : Islam
8. Alamat : Graha Padalarang Indah Jl. Kecubung 2 No. 23
RT.003/RW.029
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Endang Ibrahim
Agama : Islam
Alamat : Graha Padalarang Indah Jl. Kecubung 2 No. 23
RT.003/RW.029
Nama : Neneng Winarni
Agama : Islam
Alamat : Graha Padalarang Indah Jl. Kecubung 2 No. 23
RT.003/RW.029
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/012/I/DS/2020

1.Nama : Diny Nurul Fathonah
6. Agama : Islam
8. Alamat : Babakan Loa Permai Jl. Melati B.12
RT.001/RW.020
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Drs. Odin Saefudin
Agama : Islam
Alamat : Babakan Loa Permai Jl. Melati B.12/39
RT.001/RW.020
Nama : Heni Rahminingsih, S.PD
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Babakan Loa Permai Jl. Melati B.12/39
RT.001/RW.020
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/013/I/DS/2020

1.Nama : Dedy Darojat
6. Agama : Islam
8. Alamat : Sudimampir RT.003/RW.024

beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JEJAKA......................
Nama : Mahfudin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir
RT.003/RW.024
Nama : Juariah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir
RT.003/RW.024
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/009/I/DS/2020

1.Nama : Muhamad Zaki Dermawan
4.Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 13-03-1996
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kepolisian RI ( POLRI )
8. Alamat : Perum Baloper RT.003/RW.020

beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JEJAKA......................
Nama : Nanang Sukmajaya, SH
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepolisian RI ( POLRI )
Alamat : Perum Baloper RT.003/RW.020

Nama : Tati Suryani, SH
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 10-01-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Perum Baloper RT.003/RW.020
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/010/I/DS/2020

1.Nama : Anton Chandra
4.Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 31-12-1992
6. Agama : Islam

beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JEJAKA............................
Nama : Wastono
Tempat dan tanggal lahir : Jateng, 03-07-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang

Nama : Siti Nurhasanah
Tempat dan tanggal lahir : Jateng, 07-10-1972
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/011/I/DS/2020

1.Nama : Afif Devanam
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Alamat : Perum PPI Jl. Cendana Blok. E.6 No.26
RT.001/RW.027
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Khoirul Anam
Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 27-10-1968
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI Jl. Cendana Blok. E.6 No.26
RT.001/RW.027

Nama : Irlani Dewi
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI Jl. Cendana Blok. E.6 No.26
RT.001/RW.027
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1


Nomor : 474.2/012/I/DS/2020

1.Nama : Wulan Novita
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Asep
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Rina Mariana
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I

Modei N 1


Nomor : 474.2/014/I/DS/2020

1.Nama : Siti Rosita
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Yayat Hidayat
Agama : Islam

Nama : Wawa Setiawati
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1


Nomor : 474.2/015/I/DS/2020

1.Nama : Vindia Arini
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Rudi Heru Susanto
Agama : Islam
Alamat : Kp. Situ Saeur RT.006/RW.001
Desa Kertamulya
Nama : Ani Suryani
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/013/I/DS/2020

1.Nama : Rivan Mandala Putra
4.Tempat dan tanggal lahir : Sleman, 20-06-1993
6. Agama : Islam
8. Alamat : Pondok Padalarang Indah Blok. F.9
RT.002/RW.027
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Asep Mandala Putra
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cijawura Hilir I No.6 RT. 03/08
Buah Batu
Nama : Theresi Anawati
Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah Blok. F.9
RT.002/RW.027
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/014/I/DS/2020

1.Nama : Dian Lukman Purnama
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Yusup
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir RT. 02/03

Nama : Imas Taryani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sudimampir RT. 02/03
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/016/I/DS/2020

1.Nama : Lutfiah Riri Mumpuni
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........PERAWAN............................
Nama : Usrek Rianto
Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 23-11-1967
Agama : Islam

Nama : Rina Riani
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/006/I/DS/2020

1.Nama : Ricko Septyan Saputra
4.Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 13-09-1994
6. Agama : Islam
8. Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No. 1
RT.001/RW.027 Desa/Kec. Padalarang

beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Tri Muryanto
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No. 1

Nama : Tri Murdiyati
Agama : Islam
Alamat : PPI Jl. Cemara Blok. D2 No. 1
Kepala Desa/Lurah
Modei N 1

Nomor : 474.2/018/I/DS/2020

1.Nama : Anggi Pratiwi
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........PERAWAN.......................
Nama : Subagja Subarkah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian lepas

Nama : Neneng Rohdayati ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/016/I/DS/2020

1.Nama : Ilyas Firmansyah
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : E. Sutisna ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Ai Ningsih
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Modei N 1

Nomor : 474.2/020/I/DS/2020

1.Nama : Andrey William Vogt
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Cipadang Manah RT.004/RW.016
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : James Raymond Vogt
Agama : Islam
Alamat : Cimahi

Nama : Widhi Astri Aprilia Santi
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipadang Manah RT.004/RW.016
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/033/II/DS/2020

1.Nama : Rinta Hardianti
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp.Babakan Loa RT.002/RW.023 Desa Padalarang

beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Dede Suherman
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT.002/RW.023 Desa Padalarang

Nama : Juwarsih
Agama : Islam
Alamat : Kp.Babakan Loa RT.002/RW.023 Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/017/I/DS/2020

1.Nama : Andika Yudha Prasetyo
4.Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 27-12-1996
6. Agama : Islam
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Bambang Purnomo ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Titin Yeni
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/018/I/DS/2020

1.Nama : Badru Salam
4.Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 04-01-1992
6. Agama : Islam
8. Alamat : Komp. Pondok Padalarang Indah RT.002/RW.022
beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Taryana ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Otim Hotimah
Agama : Islam
Alamat : Komp. Pondok Padalarang Indah RT.002/RW.022
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/022/I/DS/2020

1.Nama : Alfina Fitriyani
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Sukamulya RT.003/RW.025 Desa Padalarang

beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Nana Sumarna
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya RT.003/RW.025 Desa Padalarang

Nama : Supiah
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukamulya RT.003/RW.025 Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/023/I/DS/2020

1.Nama : Yullia Widya Cahyadi
4.Tempat dan tanggal lahir : Medan, 05-07-1987
6. Agama : Islam
8. Alamat : Perum Baloper F.15 RT.002/Rw.020 Desa Padalarang

beristri ke ........... : .........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JANDA.......................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Kendarasa Sastra
Nama : Cahya Supriadi
Agama : Islam
Alamat : Blok Minggu RT.001/RW.003 Majalengka

Nama : Farida Yani Sofyan
Agama : Islam
Alamat : Perum Baloper F.15 RT.002/Rw.020 Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/019/I/DS/2020

1.Nama : Kresna Dwiputra
6. Agama : Islam
8. Alamat : PPI Blok. H.2 No.5 RT.005/027 Desa Padalarang

beristri ke ........... : .........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........DUDA.......................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Eka Mustikasari
Nama : Raharjo Setio Utomo
Agama : Islam
Alamat : Jl. Haji Haris No.26 RT.1/Rw.9
Desa . Baros Kec. Cimahi Tengah

Nama : Yanti Heydaryanti Sukmawati
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Haji Haris No.26 RT.1/Rw.9
Desa . Baros Kec. Cimahi Tengah
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/020/I/DS/2020

1.Nama : Dinar Gumelar Andi Santika
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Pondok Padalarang Indah Blok. F2 No.17 RT.02/27
Desa Padalarang
beristri ke ........... : .........................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Titin Martini
Nama : Ukan. S ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Titin. A ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/031/II/DS/2020

1.Nama : Feggy Febriyanti
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Rancabali RT.001/RW.004 Desa Padalarang

beristri ke ........... : ...............................................
Nama : Wawan Hermawan ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Yani Sutraeni
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 08-08-1965
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancabali RT.001/RW.004 Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/025/II/DS/2020

1.Nama : Bambang Susanto
6. Agama : Islam
8. Alamat : Pondok Padalarang Indah Jl. Palem Blok. D1 No.06
RT.001/RW.027 Desa Padalarang
beristri ke ........... : ........................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Dewi Dartiningsih
Nama : Durachman ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Enny Hendrawati
Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 15-03-1944
Agama : Islam
Alamat : Pondok Padalarang Indah Jl. Palem Blok. D1 No.06
RT.001/RW.027 Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/026/II/DS/2020

1.Nama : Rida Putri Orica
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Cipadang Manah RT.002/RW.016 Desa Padalarang
9.Status Perkawinan : .........................................
beristri ke ........... : ........................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........PERAWAN................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .........................................
Nama : Dadang
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Cihaliwung wetan RT.005/RW.003
Desa. Sukatani Ngamprah

Nama : Rita ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/048/II/DS/2020

1.Nama : Danu Satya Wiguna
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil ( PNS )
8. Alamat : Perum PPI D.5 No.06 RT.003/RW.027
Desa Padalarang
beristri ke ........... : ......................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JEJAKA................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : .......................................
Nama : Angga Koswara,S.Sos,M.SI
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI D.5 No.06 RT.003/RW.027
Desa Padalarang
Nama : Juliah,S.PD
Agama : Islam
Alamat : Perum PPI D.5 No.06 RT.003/RW.027
Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/049/II/DS/2020

1.Nama : Laras Siti Nur Hasanah
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : belum/Tidak Bekerja
Desa Padalarang
beristri ke ........... : ......................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : ........PERAWAN................
Nama : Usman
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Desa Padalarang
Nama : Enok Mariyam
Agama : Islam
Desa Padalarang
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd.I
Modei N 1

Nomor : 474.2/027/II/DS/2020

1.Nama : Muchtar
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Rancabali RT.004/RW.005 Desa Padalarang
9.Status Perkawinan : Cerai Mati
beristri ke ........... : ........................................
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Sri Hastuti
Nama : Suwirta ( Alm )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Nama : Rohmah ( Almh )
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kepala Desa/Lurah
Karom, S.Pd
Modei N 1

Nomor : 474.2/020/III/DS/2020

1.Nama : Riyan Budi Irianto
6. Agama : Islam
Desa /Kec.Padalarang
beristri ke ........... : ......................................
b.Perempuan : Perawan,Janda : .........JEJAKA...................
Nama : Tatang WB
Agama : Islam
Nama : Mardiana Syah
Agama : Islam
Kepala Desa/Lurah
Karom,S.Pd.I

Surat Pengantar Perkawinan: Karom S.PD, I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar Perkawinan: Karom S.PD, I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Dirjen BIMAS No.

713 Tahun 018

KANTOR DESA/KELURAHAN : PADALARANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Niva Ramadhani Putri

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Teguh Nurdianto

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita:

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Diki Supriyanto

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Yedi Mulyadi

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Imas Aisah

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Agus Triana

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Josian Parningotan Sianipar

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Nina Rismawaty

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Irsan Pratama Kusumah

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Annisa Rahmah Fauziah

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Debi Maulana Isman

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Cantika Yulia Najiyyah

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Yanti Susilawati

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Nama : Putri Wulandari

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :