LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : RAGAS MASIGIT
KECAMATAN : CARENANG
KABUPATEN : SERANG-BANTEN

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 / / Ds.116 / III/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARJUN
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604352006970003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Serang, 20 Juni 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
9. Status Perkawinan
a. Laki-Laki Jejaka/Duda : Laki-Laki
Atau beristri ke.
b. Perempuan Perawan Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang Pria :
Nama : ARSID
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604171711740001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 17 November 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
Dengan seorang Wanita :
Nama : BAHOLAH
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604175405750003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 14 Mei 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.

Ragas Masigit, 18 Maret 2024

An.KEPALA DESA RAGAS
MASIGIT
Kasi Pelayanan

SOHIBUL UMAM

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN
 MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : RAGAS MASIGIT
KECAMATAN : CARENANG
KABUPATEN : SERANG-BANTEN

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 / / Ds.116 / III/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARJUN
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604352006970003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Serang, 20 Juni 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
9. Status Perkawinan
a. Laki-Laki Jejaka/Duda : JEJAKA
Atau beristri ke.
b. Perempuan Perawan Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang Pria :
Nama : TUSI
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604172109700001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 21 September 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Bojong Gadung RT. 020 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
Dengan seorang Wanita :
Nama : SUEMAH
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604175107730004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 17 April 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojong Gadung RT. 020 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.

Ragas Masigit, 02 Januari 2023

KEPALA DESA RAGAS
MASIGIT

H. J A Y A

Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N-
2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Ragas Masigit, 18 Maret 2024

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN Carenang
Di.- Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehedak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : ARJUN
Calon Istri : MURNAH
Hari / Tanggal / Jam :
Tempat akad nikah : Kp. Sipanjang Tengah RT. 010 RW. 004
Ds. Tenjoayu Kec. Tanara Kab. Serang-Banten

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan (N1)

2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Foto copy KTP Calon mempelai, Wali dan Saksi
4. Foto Copy Akta Kelahiran/Ijazah
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2X3 = 5 lembar, 3X4 = 2 lembar, 4X6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ...................................................................
8. ...................................................................
9. ...................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal .................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

ARJUN
..............................................................

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL. N 4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 A. Calon Suami :
1. Nama : ARJUN
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604352006970003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Serang, 20 Juni 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

B. Calon istri
1. Nama : MURNAH
2. Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604145510020001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Serang, 15 Oktober 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Sipanjang Tengah RT. 010 RW. 004
Ds. Tenjoayu Kec. Tanara Kab. Serang-Banten

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa atas dasar suka rela. Dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ragas Masigit, 18 Maret 2024

Calon Suami Calon Istri

ARJUN MURNAH

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A 1.Nama : MUSLIH
2.Bin : MAMUN
3.Jenis Kelamin : Laki-Laki
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 15 Juli 1970
5.Kewarganegaraan : Indonesia
 6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8.Alamat : Kp. Ragas Masigit RT. 009 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

A 1.Nama : NANI
2.Binti : SAMIN
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 02 Februari 1985
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8.Alamat : Kp. Ragas Masigit RT. 009 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu/dari :
A 1.Nama : MUFLIKHAH
2.Bin : MUSLIH
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 02 Desember 2003
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
8.Alamat : Kp. Ragas Masigit RT. 009 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
MembeRikan ijin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
A 1.Nama : NASRULLAH
2.Binti : PASMI
3.Jenis Kelamin : Laki-Laki
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 15 Juli 2002
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar/Mahsiswa
8.Alamat : Kp. Ragas Masigit RT. 009 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sepenuhnya.

Ragas Masigit, 10 Oktober

2023
Ayah/Wali Ibu/Wali

MUSLIH NANI

SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARJUN
Nomor Induk Kependudukan NIK : 3604352006970003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 20 Juni 1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Onjong RT. 008 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya tidak mempunyai
ikatan pernikahan dengan siapapun ( Jejaka/Duda CERAI MATI/Duda CERAI HIDUP ). Apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu maka saya siap bertanggung jawab sepenuhnya di
hadapan hukum yang berlaku di muka pengadilan dan tidak akan melibatkan siapapun dan pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan siapapun dan pihak manapun.

Ragas Masigit, 18 Maret 2024

Yang Menyatakan

Materai10.0000I--------------

ARJUN

Saki-Saksi Tanda Tangan

1. RT.APAS (................................)

2. RW.KAMALUDDIN (.................................)

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CARENANG
DESA RAGAS MASIGIT
Alamat : Jl. Bojong Gadung – Carenang KM. 02 Kode Pos. 42195

SURAT KETERANGAN MENIKAH SECARA AGAMA

Nomor:474.2/ /Ds.116/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ragas Masigit Kecamatan Carenang
Kabupaten Serang menerangkan bahwa :
NIK : 3604171401630002
Nama : KAMDANI
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 14 Januari 1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat Kp.Ragas Ilir RT. 018 RW. 002
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab.Serang-Banten
Nama tersebut diatas telah menikah secara Agama dengan seorang Perempuan :
NIK : 3604176904730001
Nama : ARYATI
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 29 April 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Ragas Ilir RT. 018 RW. 002
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab.Serang-Banten
Pada hari :
Hari : Minggu
Tanggal : 01 Januari 1985
Maskawin : RP. 10.000 ( Sepuluh Ribu Rupiah )
Dengan seorang Wali Nikah
Nama : SUGIRI (Alm)
Hubungan : Ayah Kandung

Demikian surat keterangan ini dIbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ragas Masigit, 23 Februari 2024

Yang Menerangkan,
SUAMI ISTRI

Materai10.000

KAMDANI ARYATI
Saksi-Saksi

JAMLUDIN : (…………………….)
SANWANI : (…………………….)

Mengetahui,
KEPALA DESA RAGAS MASIGIT

H. J A Y A

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKIFAH
NIK : 3604175302860003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 13 Februari 1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Bojong Gadung RT. 012 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar wali nikah dari :
Hubungan Wali : Paman

Nama : H. BAKRUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 04 Maret 1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Bojong Gadung RT. 013 RW. 003
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang-Banten

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut, maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ragas Masigit, 02 Januari 2024

Wali Nikah Yang Menyatakan

Materai10.000

H. BAKRUDIN
MUKIFAH

Mengetahui,
Kepala Desa Ragas Masigit

H. J A Y A

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAYATI
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 11 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Bojong RT. 015 RW. 004
Ds. Ragas Masigit Kec. Carenang Kab. Serang - Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar wali nikah dari :
Hubungan Wali : Paman

Nama : ………………………………………………………………………
…………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………
…………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
…………………………………
Agama : Islam
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………
…………………………………
 Pekerjaan : ………………………………………………………………………
…………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp,………………………………………………...……… RT.,
……………. RW,…..……….
………………………………………………………………………
……………………………….

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut, maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ragas Masigit, 07 Juli 2023

Wali Nikah Yang Menyatakan

Materai10.000

…………………………………
KHAYATI

Mengetahui Mengetahui,
Ketua Rukun Tetangga (RT.015) Kepala Desa Ragas Masigit

OYONG H. J A Y A