LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : DUKUH
KECAMATAN : KRAGILAN
KABUPATEN / KOTA : SERANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor :474.2//Kesra/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :RAYU
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :367302
3. Jenis Kelamin :Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir :Serang,01-02-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :Buruh harian lepas
8. Alamat : Kp.pasir binong rt 004 rw 002 Desa Dukuh Kec.Kragilan
9. Status Pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :Duda
atau beristri ke ..... :-
b. Perempuan : Perawan, Janda :-

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria

Nama Lengkap dan alias : JUNA

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3604030
Tempat dan tanggal lahir : Serang,21-01-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Kp.Kebon Lama

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : RATIH AYU
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3604035
Tempat dan tanggal lahir : Serang,12-02-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Kebon Lama

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dukuh, 24 Mei 2022

Kepala Desa

HARYYS PRAYITNO