Senin, 27 Maret 2023

SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat, Tgl.Lahir : Serang, 13 Mei 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Panggang Mesjid RT/RW 007/003, Kelurahan Kendayakan Kec.Kragilan
Kab.Serang, Banten

Selanjutnya di sebut pihak pertama (Suami) dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan
dari siapapun dan manapun, maka dengan ini, pada hari ini senin tanggal 27 maret 2023 pihak
pertama, menyatakan atau memberikan talak satu kepada :

NIK :
Nama :
Tempat, Tgl.Lahir : Serang, 30 Mei 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Panggang Mesjid RT/RW 007/003, Kelurahan Kendayakan Kec.Kragilan
Kab.Serang, Banten

Selanjutnya disebut pihak ke dua (Istri) bahwa sejak hari ini senin tanggal 27 maret 2023, saudari Elis
Sunasyati Binti H.Sapei sudah bukan istri saya lagi dan tanggungjawab saya menurut syariat islam dan
persoalan persolan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggungjawab
saya lagi.

Demikian surat pernyataan cerai ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadan sehat
jasmani dan rohani.
Serang, 27 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan :

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ____________ ) ( __________ )

Saksi-Saksi : Saksi-Saksi :
1. ( ) 1. ( )

2. ( ) 2. ( )
 Senin, 27 Maret 2023

SURAT PERNYATAAN TALAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl.Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Panggang Mesjid RT/RW 007/003, Kelurahan Kendayakan Kec.Kragilan
Kab.Serang, Banten

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa pada hari senin tanggal 27 maret 2023 saya mentalak
istri saya yang bernama : Elis Sunasyati adapun talak yang saya beri yaitu talak satu, dan untuk
memperkuat pernyataan saya, saya pun telah mengucapkan talak kepada keluarga saya diantaranya
keluarga orang tua dan adik saya, alasan saya memberikan talak kepada istri saya karena saya
mengangap sudah tidak ada kecocokan lagi diantara kami berdua sehingga sulit untuk memulai atau
menyelesaikan kembali permasalahan yang ada di rumah tangga kami seperti semula, sehingga
dengan alasan tersebut saya dengan sadar memberikan talak satu kepada istri saya yang bernama :
Elis Sunasyati.
Dan untuk masalah lain lainnya akan kami urus secara masing masing.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat wal afiat
dan tanpa ada paksaan dari siapa pun atau pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Horma Saya

SUHERI

Saksi Tertulis Sasi Pendengar

1. Maman. S 1. Suhaeti (Orang Tua)
2. Rangga 2. Dewi Anita L (Adik)