SURAT PERMOHONAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Kebasen, 1 Agustus 2023

Perihal : Menarik/Mencabut Laporan Kepada

Lampiran : 1 (Rangkap) Yth. Bapak Kapolsek Kebasen
Di
Kebasen
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A’AN SUGIANTO
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Gambarsari RT 004/003 Kec. Kebasen Kab. Banyumas
Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan/menarik kembali laporan
polisi : STTP/B/18/VII/2023/SPKT/POLSEK KEBASEN/POLRESTA BANYUMAS/POLDA JAWA
TENGAH, tanggal 15 Juli 2023, yang telah saya laporkan ke Polsek Kebasen, dalam perkara
tindak pidana penipuan/penggelapan sebagaimana dimaksud dalam pasal 372 KUHP atas nama
terlapor SONY FAJAR RISMAN.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pelapor mencabut/menarik
kembali laporan polisi yang telah saya laporkan ke Polsek Kebasen, dikarenakan pihak terlapor
dan saya sebagai korban telah nelakukan perdamaian secara kekeluargaan, maka saya anggap
perkara ini sudah tuntas. Selanjutnya saya mohon petunjuk atas surat pencabutan saya (copy
surat perdamaian terlampir).
Demikian surat pencabutan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.

Kebasen, 1 Agustus 2023

Pelapor

Materai
 (A’AN SUGIANTO)
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SONY FAJAR RISMAN
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Gambarsari RT 003/001 Kec. Kebasen Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama memberikan KUASA kepada :
Nama : KHOIRIAH NURFADILAH
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tanjung Jl. Gerilya Gg II RT 003/003
Kec. Purwokerto Selatan Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini Pihak Pertama memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk
melakukan mediasi dan perdamaian terhadap salah satu kasus yang sedang saya hadapi
dikarenakan saat ini saya sedang menjalani penahanan di Polsek Cilacap Selatan.
Demikian surat kuasa ini dibuat sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun serta dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, dan dimohon agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 1 Agustus 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

(KHOIRIAH NURFADILAH) (SONY FAJAR RISMAN)

 SURAT PERNYATAAN DAMAI
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : A’AN SUGIANTO
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Gambarsari RT 004/003 Kec. Kebasen Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut Pihak Ke I.
Nama : SONY FAJAR RISMAN
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Gambarsari RT 003/001 Kec. Kebasen Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut Pihak Ke II.
1. Berdasarkan laporan polisi nomor : LP/B/18/VII/2023/SPKT/ POLSEK
KEBASEN/POLRESTA BANYUMAS/POLDA JAWA TENGAH, tanggal 15 Juli 2023 tentang
terjadinya tindak pidana penipuan dan atau penggelapan yang dilakukan oleh Pihak Ke
II kepada Pihak Ke I pada hari Jum’at tanggal 14 Juli 2023 sekitar pukul 16.30 WIB di
Desa Gambarsari RT 004/003 Kec. Kebasen Kab. Banyumas.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas Pihak Ke I dan Pihak Ke II menyatakan dengan
sebenarnya bahwa permasalahan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan/dengan
jalan damai baik kerugian maetriil maupun moril.
3. Maka dalam hal ini Pihak Ke I dan Pihak Ke II sepakat akan mencabut atau
membatalkan laporan yang dilakukan kepada Polsek Kebasen serta Pihak Ke I dan Pihak
Ke II sepakat akan saling menjaga toleransi dan saling menghargai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan surat pernyataan ini dapat dipergunakan untuk sebagaimana
mestinya.

Cilacap, 1 Agustus 2023

Pihak Ke II Pihak Ke I

Materai Materai
 (SONY FAJAR RISMAN) (A’AN SUGIANTO)
Saksi-saksi :
1.

2.

3.

4.