Nomor : Istimewa Bireuen, 25 Agustus 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Perlimpahan Nomor Bapak Kepala Kementrian
Porsi Haji Ibadah Haji Agama
Kabupaten Bireuen
Di –
Tempat

Asssalamu’alaikum WR.Wb
Dengan Hormat,

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIRMAN
NIK : 11110551408810001
Tempat/Tgl Lahir : Matang Geulumpang II, 14-08-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Adalah anak kandung dari jamaah Calon Haji :

Nama : MARLIAH YUSUF

Bin/Binti : M.Yusuf
No.Porsi : 010009857
BPS-BPIH : Bank BNI Syariah Capem Bireuen

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
pelimpahan nomor porsi orang tua saya, karena orang tua saya sebelum berangkata hajike
tanah suci telah meninggal dunia pada tanggal 03 Juli 2020.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya akan terkabul
hendaknya atas perhatian dan batuanya saya ucapkan terimah kasih.

Pemohon

FIRMAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUB JAWAB JAWAB MUKLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL
DUNIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FIRMAN
Tempat/Tgl lahir : Matang Glumpang II, 14-08-1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Bertanggub jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji regular yang meniggal dunia atas
nama MARLIA YUSUF sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau gugatan atas kuasa penerima
pelimpakan nomor porsi jamaah haji meniggal, maka saya siap bertanggub jawab secara
admisnistrative dan ataus pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bireuen, 25 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

FIRMAN
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR POSRI
JEMAAT HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAJAR NINGSIH
Tempat/Tgl lahir : Krueng Mane, 27-09-1987
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat sesuai (KTP) : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAZUARDI
Tempat/Tgl lahir : Matang Glumpang Dua, 07-10-1987
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat sesuai (KTP) : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERGHANA
Tempat/Tgl lahir : Krueng Mane, 11-10-1992
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat sesuai (KTP) : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : FIRMAN
Tempat/Tgl lahir : Matang Glumpang II, 14-08-1981
Status Keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat sesuai (KTP) : Gampong Paya Cut Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor posri jemaah haji meninggal dunia atas nama
MARLIAH YUSUF Nomor porsi 0100098957 dan menggantikan keverangkatan
menunaikana ibadah haji………..H…………M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundangiundangan yang
berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Penerima Kuasa, Bireuen, 25 Agustus 2021
Pembari Kuasa

FIRMAN 1. FAJAR NINGSIH

2. LAZUARDI

3.FERGHANA

Mengetahui,

Camat Peusangan Keuchik Gampong

IBRAHIM, S.Sos BUKHARI

Pembina Tk I
NIP.196512311986031059