SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IHUT EFENDI SITORUS

Tempat/tgl Lahir : Asahan, 23-03-1976
Status keluarga dengan jamaah wafat : Anak ke 1
Alamat : Dusun V Desa Pulau Maria Kec. Tekuk Dalam

2. Nama : ADI SYAHPUTRA MARGOLANG

Tempat/tgl Lahir : Pulau Maria, 20-01-1986
Status keluarga dengan jamaah wafat : Anak ke 2
Alamat : Dusun IV Desa Pulau Maria Kec. Tekuk Dalam

3. Nama : MAULINA MARGOLANG

Tempat/tgl Lahir : Pulau Maria Tua, 27-01-1989
Status keluarga dengan jamaah wafat : Indonesia / Islam
Alamat : Anak ke 4
Kec. Kota Kisaran Timur
Dengan ini bersama-sama memberi kuasa kepada :
1. Nama : SOFIAH MRGOLANG
Tempat/tgl Lahir : Pulau Maria, 26-01-1987
Status keluarga dengan jamaah wafat : Anak ke 3
Alamat : Dusun I Desa Tinggi Raja Kec. Tinggi Raja

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Wafat / Sakit atas nama Saiyah Manurung binti
SIDIK No.Porsi 0200185195 dan menggantikan keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku dan melakuan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh penerrima kuasa sesuai
dengan peraturan perundang undangan.

Demikian surat kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kisaran, 18 Desember2023
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberikan Kuasa,

SOFIAH MARGOLANG : __________ IHUT EFENDI SIREGAR : ___________

ADI SYAHPUTRA MARGOLANG : ___________
MAULINA MARGOLANG : ___________

Mengetahui :
KEPALA LINGKUNGAN KEPALA DESA PULAU MARIA CAMAT TELUK DALAM

____________________ ________________________________ ____________________

Kepada Yth : Kisaran, 10 Desember 2023
KA, Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Asahan
Di_
Asahan

Hal : Permohonan Pelimpahan No, Porsi Haji

An. SAIYAH MANURUNG

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIAH MARGOLANG

Tempat/tgl Lahir : Pulau Maria, 26-01-1987
Hubungan keluarga : Anak Kandung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. HP : 0813 9688 1713
Alamat : Dusun I Desa Tinggi Raja Kec. Tinggi Raja

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak untuk dapat memberikan rekomendasi pelimpahan
Nomor Porsi Haji Orang Tua Saya yang meninggal dunia An:

Nama : SAIYAH MARGOLANG

No. Porsi : 0200185195
No. SPPH / Validasi : 152021600228
Alamat : Dusun IV Desa Pulau Maria
Kec. Teluk Dalam Kab. Asahan
BPS / BPIH : Bank BRI

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dalam keadaan pikiran yang sehat, atas bantuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalam..

Hormat Saya
Pemohon

SOFIAH MARGOLANG
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIAH MARGOLANG

Tempat/tgl Lahir : Pulau Maria, 26-01-1987
Hubungan keluarga : Anak Kandung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. HP : 0813 9688 1713
Alamat : Dusun I Desa Tinggi Raja Kec. Tinggi Raja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bertanggung jawab penuh atas Pelimpahan Nomor
Porsi Jamaah Haji Orang Tua Saya atas nama Saiyah Manurung sesuai dengan Surat Keterangan
yang telah diberikan dari Pejabat yang bersangkutan

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas Kuasa penerima
Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Meninggal Dunia, maka saya siap bertanggung Jawab secara
administratif dan / atau pidana

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini diperbuat dengan sebenar benarnya, untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Kisaran, 10 Desember 2023

Yang Menyatakan

SOFIAH MARGOLANG