Nomor : Istimewa Meureudu, 22 Juni 2021

Lamp : 1 (satu) Berkas

Hal : Permohonan Pelimpahan Porsi Jamaah
Haji Wafat An. Nurma Binti Abdullah Amin

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pidie Jaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARYANI
Tempat/TGl. Lahir : Babah Krueng, 17-06-1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Babah Krueng Kecamatan Bandar Dua
No. HP : 0822 7664 5571

Dengan ini kami mengajukan kepada Bapak supaya dapat melimpahkan Nomor Porsi Ibu saya
yang telah meninggal dunia kepada saya. Adapun nomor Porsi ibu saya sebagai berikut :

Nama : NURMA BINTI ABDULLAH AMIN

Tempat/TGl. Lahir : Uteun Bayu, 01-12-1955
Nomor Porsi : 0100164012
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Babah Krueng Kecamatan Bandar Dua

Dengan kelengkapan adminsitrasi terlampir :

1. Salinan Akta Kematian dari Disdukcapil
2. Asli Bukti Setoran awal jamaah meniggal
3. Sura Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi dari Ahli Waris
4. Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak
5. Foto Copy KK penerima pelimpahan
6. Foto Copy KTP penerima pelimpahan
7. Foto Copy Akte Kelahiran atau Akta Nikah penerima pelimpahan
8. Foto Copy Buku Rekening tabunganHaji penerima pelimpahan

demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

pemohon

Materai 10rb

MARYANI
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMA’AH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia
Alamat (Sesuai KTP/SIM)
: MARYANI
: Babah Krueng, 17-06-1966
: Anak Kandung
: Gampong Babah Krueng Kec. Bandar Dua

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : MARYANI
Tempat Tanggal Lahir : Babah Krueng, 17-06-1966
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Gampong Babah Krueng Kec. Bandar Dua
Nama Ayah : Arasyid
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan Nomor Porsi jamaah haji meninggal dunia atas nama Nurma
Binti Abdullah Amin Nomor Porsi 0100164012 dan menggantikan keberangkatan menunanikan
ibadah haji.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan
lainnya yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meureudu, 24 Juni 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(MARYANI) (MARYANI)

Saksi-Saksi :

1. Keuchik Gampong 2. Imum Gampong

( ISMAIL ) (TGK. MARZUKI)

3. Kepala Dusun

(SYAFRUDDIN ISMAIL)
Mengetahui,
Camat Bandar Dua

YAYAT RUKHIYAT, S.E

Pembina/NIP. 19651117 198903 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARYANI
Tempat/Tanggal Lahir : Babah Krueng, 17-06-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Babah Krueng Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang meninggal dunia atas
nama NURMA BINTI ABDULLAH AMIN sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia, maka siap bertanggung jawab
secara administrasi dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Meureudu, 24 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

MARYANI
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunai atas nama HALIMAH
Binti M. YUSUF SULAIMAN nomor porsi 0100101698 dan menggantikan keberangkatan
menunaikan ibadah haji tahun 1443 H/2022 M atau tahun berikutnya. Penerima kuasa dapat
melakukan pengurusan Dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Dua, 19 Mei 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NUR AKLIMAH 1. HARMIDI

2. FAISAL HASYEM

3. TARWIYAH
Saksi-Saksi :

1. RISWANDI
(Sekdes) (...................................)

2. SYAHROL RAMAZAN
(Ket. Tuha Peut) (...................................)

Mengetahui
Keuchik Gampong Pulo

BUKHARI MUSLIM