SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Hub. dengan Jemaah wafat : Istri
Alamat :

2. Nama : Uswatun khasanah

Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 06 september 1991
Hub. dengan Jemaah wafat : Anak kandung
Alamat : Lingkungan Manis, Rt/Rw 01/01, Kelurahan Cigugur,
Kec. Cigugur, Kab. Kuningan

3. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Hub. dengan Jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat :

4. Nama : Agus Muhamad Dhohir

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 30 Juli 2000
Hub. dengan Jemaah wafat : Anak kandung
Alamat : RT 01 RW 02 Dusun Manis, Desa Luragung Landeuh
Kec. Luragung, Kab. Kuningan

5. Nama : Dika Maulana Rosad

Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 16 Februari 2005
Hub. dengan Jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat : RT 01 RW 02 Dusun Manis, Desa Luragung Landeuh
Kec. Luragung, Kab. Kuningan

Selanjutnya disebut sebagai pemberi Kuasa

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada:

Nama Bin/Binti : Triyan Fatach Nasrulloh

Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 26 Juli 1997
Status Kel dengan Jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : RT 01 RW 02 Dusun Manis, Desa Luragung Landeuh
Kec. Luragung, Kab. Kuningan

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah Haji Reguler Wafat/Sakit Permanen atas
nama Maryono bin Martopawiro nomor porsi 1000906738 dan menggantikan keberangkatan
menunaikan ibadah haji tahun 1459H/ 2039 M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan yang
diperlukan sesuai Peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selanjutnya dilakukan
oleh seorang penerima kuasa sesuai Peraturan Perundang-undangan.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kuningan,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1.
Materai 10.000
.....

Tinem

2.

Uswatun Khasanah

3.

Fatimatul Jannah

4.

Agus Muhamad Dhohir

5.

Dika Maulana Rosad

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

Kepala Desa/Kelurahan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA
PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT/SAKIT PERMANEN

Saya yang bertanggungjawab dibawah ini:

Nama : Triyan Fatach Nasrulloh

Tempat Tanggal Lahir : Karanganyar, 26 Juli 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 01 RW 02 Dusun Manis, Desa Luragunglandeuh,
Kec. Luragung, Kab. Kuningan

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang wafat/ sakit
permanen atas nama Maryono bin Martopawiro sesuai dengan kuasa yang telah diberikan
oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemuadian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah wafat/ sakit permanen ini, maka saya bertanggung jawab
secara administrasi dan atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Kuningan,

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
Perihal : Permohonan pelimpahan Nomor Kuningan,

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kuningan
Di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Triyan Fatach Nasrulloh
Tempat Tanggal lahir : Karanganyar 26 Juli 1997
Alamat : RT 01 RW 02 Dusun Manis, Desa Luragunglandeuh, Kec. Luragung,
Kab. Kuningan

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi Jemaah wafat / sakit permanen
an. Maryono dengan nomor porsi 1000906738

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Salinan akte Kematian dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil/Surat Ket Sakit dari
Rumah sakit Pemerintah

2. Asli Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah wafat / sakit permanen

3. Asli Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak penerima pelimpahan nomor porsi Jemaah
wafat/ sakit permanen

4. Asli Setoran awal BPIH/lunas

5. Salinan KTP, Kartu Keluarga, Akte Lahir, surat Nikah yang dilegalisir pejabat berwenang

Demikian disampaikan permohonan ini, atas perkenannya saya haturkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pemohon