SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN WARISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Loba, 03 – 06 – 1968
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Pondok Kresek
Pekerjaan : Petani

Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/mewariskan sebidang tanah /

lahan perkebunan sawit seluas + 1,5 Ha yang terletak di Desa Murini Makmur, tepatnya di
Pondok 4 dan pertapakan rumah yang terletak di Simpang Nangka Bagan Batu kepada anak
saya :

Nama : MUHAMMAD ANDIKA

Tempat/Tgl. Lahir : Aek Loba, 21 – 03 – 1992
Agama : Islam
Alamat : Simp. Nangka
Pekerjaan : Mekanik

Berdasarkan surat penyerahan warisan ini, maka sebidang lahan perkebunan sawit dan
pertapakan rumah sah menjadi hak miliknya ( Anak saya Muhammad Andika ).

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermatrai
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan
saya tidak benar, maka say bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan pihak pejabat
maupun dinas/instansi pemeritah terlepas dari segala tuntutan atau gugatan, karena ini
merupakan tanggung jawab kami selaku keluarga.

Pondok Kresek, ......................................

Yang menerima warisan Yang menyerahkan warisan

Materai
10.000

MUHAMMAD ANDIKA SURYANI

Saki – saksi :

__________________

__________________
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN WARISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Loba, 03 – 06 – 1968
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Pondok Kresek
Pekerjaan : Petani

Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/mewariskan sebidang tanah /

lahan perkebunan sawit seluas + 1 Ha yang terletak di Sungai Kuning - Mahato, dan
pertapakan rumah yang terletak di Pekan Baru kepada anak saya :

Nama : NURKALAM
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Medan, 07 April 1994
Agama : Islam
Alamat :
Pekerjaan :

Berdasarkan surat penyerahan warisan ini, maka sebidang lahan perkebunan sawit dan
pertapakan rumah sah menjadi hak miliknya ( Anak saya Nur Kalam ).

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermatrai
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan
saya tidak benar, maka say bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan pihak pejabat
maupun dinas/instansi pemeritah terlepas dari segala tuntutan atau gugatan, karena ini
merupakan tanggung jawab kami selaku keluarga.

Pondok Kresek, ......................................

Yang menerima warisan Yang menyerahkan warisan

Materai
10.000
NUR KALAM SURYANI

Saki – saksi :

__________________

__________________
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN WARISAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYANI
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Loba, 03 – 06 – 1968
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Pondok Kresek
Pekerjaan : Petani

Menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan/mewariskan sebidang tanah /

lahan perkebunan sawit seluas + 1,5 Ha yang terletak di Desa Murini Makmur, tepatnya di
Pondok 4 dan pertapakan rumah yang terletak di Simpang Nangka Bagan Batu kepada anak
saya :

Nama : NURLIANAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Medan, 17-03-1995
Agama : Islam
Alamat :
Pekerjaan :

Berdasarkan surat penyerahan warisan ini, maka sebidang lahan perkebunan sawit dan
pertapakan rumah sah menjadi hak miliknya ( Anak saya Muhammad Andika ).

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermatrai
dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan
saya tidak benar, maka say bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan pihak pejabat
maupun dinas/instansi pemeritah terlepas dari segala tuntutan atau gugatan, karena ini
merupakan tanggung jawab kami selaku keluarga.

Pondok Kresek, ......................................

Yang menerima warisan Yang menyerahkan warisan

Materai
10.000

MUHAMMAD ANDIKA SURYANI

Saki – saksi :

__________________

__________________