SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah yang melaksanakan pernikahan secara Syariat
Islam
Pada Hari/Tanggal : _______________________________________
Jam : _______________________________________
Tempat : _______________________________________

Telah berlangsung Aqad Nikah antara :

SEORANG LAKI-LAKI
Nama : LUKMAN NULHAKIM
Tempat, Tanggal : Alas, 05-10-1973
Lahir
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Kemuning Permai Blk. C13/17 Rt/Rw. 002/007
Kel/Desa Jeungjing Kec. Cisoka Kab. Tangerang

DENGAN SEORANG PEREMPUAN

Nama : YULIANTI
Tempat, Tanggal : Tangerang, 07-07-1980
Lahir
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pinang Rt/Rw. 002/004 Kel/Desa Tigaraksa
Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang

Adalah benar bahwa kedua mempelai telah melangsungkan pernikahan secara sah menurut
hukum agama serta syari’ah Islam dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.

Saya yang menjadi Suami Saya yang menjadi Istri

LUKMAN NULHAKIM YULIANTI

Saksi Pertama (1) Diketahui Oleh Walinya Saksi Kedua (2)

______________________ ________________________ ______________________