Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : I Tahun 1997

SERI : I
No. : 771298

Nomor : 2187/AC/2021/PA/Bks

Panitera Pengadilan Agama Bekasi menerangkan bahwa pada hari ini

Selasa tanggal 26 September 2021 M, bertepatan dengan tanggal 12 Rajab
1442 H. berdasarkan Putusan pengadilan Agama Bekasi Nomor
1671/Pdt.G/2021/PA.Bks tanggal 26 September 2021 M, yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, telah terjadi perceraian antara :

Harman Bin Sidirajo Umur 47 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan

Swasta, tempat tinggal Pekayon RT 001 RW 022
Kelurahan Pekayon Jaya Kecamatanbekasi Selatan
Kota Bekasi Sebagai Tergugat

dengan

Sarifah Binti H said Umur 47 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus

Rumah Tangga, tempat tinggal Pekayon RT 001
RW 022 Kelurahan Pekayon Jaya
Kecamatanbekasi Selatan Kota Bekasi Sebagai
Penggugat

Dengan Cerai Gugat

- Perceraian yang ke : 1 (satu)
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan ba’da dukhul
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Bekasi Selatan Kabupaten Bekasi
Tanggal 16 November 2003 Nomor : 4933/53/XI/2003

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami, H. KOMARUDIN, S.H.,
M.H, Panitera Pengadilan Agama Bekasi

Panitera

H. KOMARUDIN, S.H., M.H,