SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, ………………………
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

( )
Mengetahui
Ketua RW ………. Ketua RT ………..

( ) ( )

Lurah

( )