SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : ........................................................................................
 NIK : ........................................................................................
 Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................
 Jenis Kelamin : ........................................................................................
 Agama : ........................................................................................
 Alamat sesuai KTP : ........................................................................................

Dengan adanya surat pernyataan ini, saya ....................................... Suami/Istri dari

....................................... menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui,
bahwa Suami/Istri saya telah mengajukan pindah Administrasi Kependudukan
seorang diri/bersama anggota keluarga dengan alasan .......................................
dengan Alamat tujuan :

Alamat : ........................................................................................
RT/RW : ........................................................................................
Desa : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kabupaten : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan berdasarkan
informasi yang sebenarnya. Apabila ditemukan kesalahan atau perekayasaan
yang melanggar hukum, saya siap untuk menerima konsekuensinya
berdasarkan hukum yang berlaku.

Ketapang,.....................,20.....

Materai
10rb

( )
NIK.