PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN SIMPANG DUA

DESA GEMA
Alamat : Jl. Mangkulurah Dusun Gerai Kiri

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / 016 / PEM / 2024

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Kepala Desa Gema Kecamatan Simpang Dua Kabupaten Ketapang, dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ANTONIUS AJI

2. Tempat Tanggal Lahir : Pantan , 10-08-1973
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Agama : Katolik
6. Alamat : Dusun Mantuk,Desa Gema Kec. Simpang
Dua Kabupaten Ketapang.

Adalah suami yang sah dari pernikahan dengan seorang perempuan :

1. Nama Lengkap : MARSIANA KRISTINA

2. Tempat Tanggal Lahir : Gerai , 05-08-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
5. Agama : Katolik
6. Alamat : Dusun Mantuk , Desa Gema Kec. Simpang
Dua Kabupaten Ketapang.

Dari perkawinan yang sah telah melahirkan seorang anak :

1. Nama Lengkap : YUSTINA NIA LAPENIA

2. Tempat Tanggal Lahir : Gerai , 29-08-1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Anak ke : Ke 2(Dua)
5. Agama : Katolik
6. Alamat : Dusun Gerai Kiri, Desa Gema Kec. Simpang
Dua Kabupaten Ketapang.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Desa Gema

Pada Tanggal : 21 Februari 2024

PJ KEPALA DESA GEMA

MARTIN , ST