PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN PADANG JAYA

DESA TANJUNG HARAPAN
Jalan Sawunggaling Dusun II Kode Pos 38657

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /087/TH/SKK/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Tanjung Harapan Kecamatan Padang
Jaya Kabupaten Bengkulu Utara menerangkan bahwa:

Nama : SAIJEN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01-06-1964
Agama : Islam
Alamat : Rt 05 Rw 07 Desa Tanjung Harapan
Kecamatan Padang Jaya Kabupaten
Bengkulu Utara

Telah meninggal dunia pada hari : Minggu

Tanggal : 23-04-2023
Di : Rumah
Meninggal dikarenakan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Harapan, 30 April 2023

Kepala Desa

HARIYANTO