PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN BUKIT KEMUNING

DESA TANJUNG BARU TIMUR
Alamat: Jl. Sumberjaya Desa Tanjung Baru Timur, Kecamatan Bukit Kemuning Kabupaten Lampung Utara KP.34556
Website: http://timurtanjungbaru.wixsite.com/mysite

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 002/TBT-BK/SKBD/VIII/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Baru Timur Kecamatan Bukit Kemuning Kabupaten Lampung
Utara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. AYAH
Nama : ERMAN
Tempat & Tgl Lahir : Kuang Anyar 27-11-1954
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mesuji RT/RW 004/004 Desa Campang Lapan
Kec. Banjit Kab. Way Kanan
2. IBU
Nama : MASJIDA
Tempat & Tgl Lahir : Kuang Anyar, 05-10-1960
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mesuji RT/RW 004/004 Desa Campang Lapan
Kec. Banjit Kab. Way Kanan

Benar Ayah dan Ibu Kandung Dari :

Nama : RUSNIA
Tempat & Tgl Lahir : Kuang Anyar, 25-12-1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Baru Timur RT/RW 002/001 Desa Tanjung Baru
Timur Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara

Sesuai dengan penelitian data tersebut diatas hingga saat surat keterangan ini dikeluarkan ternyata yang bersangkutan
sebagai berikut:

3. Berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat/tersangka perkara kriminal/kepolisian/tindak pidana.

4. Tidak pernah langsung maupun tidak langsung serta tidak tercantum dalam personil yang terlibat G 30 S/PKI atau
Gerakan ekstrim yang dilarang oleh pemerintah.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan unuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanjung Baru Timur

Pada Tanggal : 14 Agustus 2021

Nomor :
Tanggal :
Mengetahui KEPALA DESA TANJUNG BARU TIMUR
CAMAT BUKIT KEMUNING

SUMIATI
HAIRUL SALEH, SH.,MM
Pembina Tk. I
NIP. 19640315 198503 1 013

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT KEMUNING Mengetahui
KOMANDAN KORAMIL 412-03/BK

TATANG MAULANA,SH,SIK HARPIAN SARI

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 84121995 KAPTEN INF NRP. 21950091921074