PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan . Tlp. ( Hp) 081915977551. Kode Pos . 83363.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / KA / Kesra / IX / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM, A.Ma
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung , Kabupaten
Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : SAMAKYAH
Tempat /tgl .lahir : Penarukan Lauq, 10-07-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Peanrukan Lauq, Desa Kebon Ayu, Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat,

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu ,10 September 2015

KEPALA DESA KEBON AYU

= UDIN MUSLIM, A.Ma =

Regno : 401 / / KA / Kesra / VIII/ 2014
Tanggal : 11 Agustus 2014
Mengetahui :
a.n KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretaris

= S A B A N D I=
NIP:197312312012121024

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan . Tlp. ( Hp) 081915977551. Kode Pos . 83363.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / / KA / Kesra / VII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM, A.Ma
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung , Kabupaten
Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : ASMAYANI NINGSIH
Tempat /tgl .lahir : Penarukan Lauq, 04-05-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Penarukan Lauq, Desa Kebon Ayu, Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat,

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 27 Juli 2015

KEPALA DESA KEBON AYU

UDIN MUSLIM, A.Ma

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
DUSUN KELEBUT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / KLB. KA / XI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BOHRI RAHMAN
Jabatan : Kepala Dusun Kelebut Desa Kebon Ayu , Kecamatan
Gerung , Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : MAHLIM
Tempat /tgl .lahir : Kelebut, 31-12-1976
Jenis kelamin ; Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : ANDRI SAHID
Tempat /tgl .lahir : Kelebut, 11-12-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Al amat : Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya pendidikan dll,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 27 November 2015

Kepala Dusun Kelebut

( BOHRI RAHMAN )

Regno : 401 / / KA / Kesra / XI / 2015

Tanggal : 27 November 2015
 Mengetahui :
a.n KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretaris

= S AB AN D I =
Nip: 197312312012121024

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
DUSUN GUBUK RADEN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / PD. KA / IV / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUDIN
Jabatan : Kepala Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu ,
Kecamatan Gerung , Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : Masini
Tempat /tgl .lahir : GUBUK RADEN 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : Mustiani Oktari
Tempat /tgl .lahir : Penarukan Daya, 01 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Al amat : Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya pendidikan dll,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 19 April 2015

Kepala Dusun Penarukan Daya
 ( S AM S U D I N )

Regno : 401 / / KA / Kesra / IV / 2015

Tanggal : 19 April 2015
Mengetahui :
KEPALA DESA KEBON AYU

= UDIN MUSLIM, A.Ma =

PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN GERUNG

KEPALA DESA KEBON AYU
KEPALA DUSUN GUBUK RADEN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / PD. KA / IV / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUDIN
Jabatan : Kepala Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu ,
Kecamatan Gerung , Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : Misani
Tempat /tgl .lahir : GUBUK RADEN 1962
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : Fatmawati
 Tempat /tgl .lahir : Penarukan Daya, 17 september 1998
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Al amat : Dusun Penarukan Daya, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya pendidikan dll,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 19 April 2015

Kepala Dusun Penarukan Daya

( S AM S U D I N )
Mengetahui :
Regno : 401 /98/ KA / Kesra / IV / 2015 Regno : 2015
Tanggal : 29 April 2015 Tanggal : 2015

KEPALA DESA KEBON AYU CAMAT GERUNG

= UDIN MUSLIM,A.Ma = =_______________________=

NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
KEPALA DUSUN KARANG KESUMA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / KRS. KA / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIMAN
Jabatan : Kepala Dusun Karang Kesuma, Desa Kebon Ayu , Kecamatan
Gerung , Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : MAHNUN
Tempat /tgl .lahir : Karang Kesuma, 01-07-1972
 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Karang Kesuma, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya Pemasangan Listrik (KWH
Baru).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 17 Februari 2015

Kepala Dusun Karang Kesuma

( NURIMAN )
Regno : 401 / / KA / Kesra / II / 2015
Tanggal : 17 Februari 2015

Mengetahui :
An. KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretaris

SABANDI
Nip: 197312312012121024
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG , DESA KEBON AYU
DUSUN KELEBUT
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 01 / KLB. KA / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BOHRI RAHMAN
Jabatan : Kepala Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
, Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : RESIMAH
Tempat /tgl .lahir : Kelebut, 01-07-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Kelebut , Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : AHMAD TAUFIK HIDAYAT
Tempat /tgl .lahir : Kelebut, 14-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Al amat : Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya pendidikan dll.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu , 06 Februari 2015

Kepala Dusun Kelebut

( BOHRI RAHMAN )
Regno : 401 / 09 / KA / Kesra / II / 2015 Regno : 2015
Tanggal : 06 Februari 2015 Tanggal : 2015
Mengetahui :
Mengetahui
KEPALA DESA KEBON AYU
CAMAT GERUNG

= UDIN MUSLIM, A.Ma = = =

Nip:

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
KEPALA DUSUN KELEBUT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / KLB. KA / II/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BOHRI RAHMAN
Jabatan : Kepala Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
, Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : INAQ MUH
Tempat /tgl .lahir : Kelebut, 1947
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Al a m a t : Dusun Kelebut, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat,
Adalah Kepala keluarga dari :

No NAMA Tempat Tanggal Lahir Jenis Keterangan

Kelamin

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami ,
dan yang bersangkutan memang benar berasal dari keluarga tidak mampu / miskin , untuk
itu mohon di berikan kebijaksanaan dalam membayar biaya pengobatan dll, atas Nama :
INAQ MUH di Rumah sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Lombok Barat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Kebon Ayu , 06 Februari 2015
 Kepala Dusun Kelebut

( BOHRI RAHMAN )

Mengetahui
Regno : 401 / / KA / Kesra / II / 2015 Regno : 2015
Tanggal : 06 Februari 2015 Tanggal : 2015
KEPALA DESA KEBON AYU CAMAT GERUNG

= UDIN MUSLIM A.Ma = = =

NIP: