DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS ULANTHA
Jln. Ayoeba Wartabone Desa Ulantha Kec. Suwawa

SURAT KETERANGAN
NO. 440/PKM-ULT/ /VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Gifri Rahayu Panto
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo/ 24 - 02 - 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Helumo Kecamatan Suwawa
Kabupaten Bone Bolango

Nama tersebut di atas benar-benar tidak mampu dan tidak memiliki jaminan kesehatan
(JKN, KIS, Jamkespra dan Jamkesda).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ulantha
Pada Tanggal : 05 Juli 2019
Mengetahui,
Bidan Desa

Sri Dahlianty Usman,A.Md.Keb

Nip. 19931211 201503 2 002