Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Belum Pernah Mendapatkan Cuti Besar Selama 6 Tahun Terakhir

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : BUDI SUSETYO, SKM

NIP : 19650928 198903 1 005

Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tingkat I, III/d

Alamat : Perumahan BSP 1 RT 03/10 Karanggeneng, Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami belum pernah mendapatkan cuti besar selama 6
(enam) tahun terakhir. Pernyataan ini dibuat guna pengajuan ibadah Umroh kami mulai tanggal
16 Desember 2019 sampai dengan 31 Desember 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Boyolali, 18 November 2019.

Yang Membuat Pernyataan

BUDI SUSETYO, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19650928 198903 1 005

Anda mungkin juga menyukai