PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE

Nomor : 411.31/02-SK/2014

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJA

POS PELAYANAN TERPADU (POKJA POSYANDU) LANSIA
DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI
PERIODE TAHUN 2018-2021

KEPALA DESA KALIJAMBE

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dengan

memberdayakan masyarakat/ keluarga yang diselenggarakan dari, oleh
dan untuk masyarakat khususnya dalam penyelenggaran Kelangsungan
Hidup Perkembangan Perlindungan Ibu dan Anak (KHPPIA), dipandang
perlu membentuk Tim Kelompok Kerja Posyandu (Pokja Posyandu)
lansia;
b. bahwa Pokja Posyandu Lansia sebagaimana butir “a”ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintah Daerah

Kabupaten Pekalongan dalam Lingkungan Jawa Tengah;
2. Peraturan Perundang-undangan tentang lanjut usia :
a. UU no. 13 Th 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia
b. Peraturan pemerintah no. 43 tahun 2004 tentang pelaksanaan upaya
peningkatan kesejahteraan lanjut usia
c. Keputusan presiden no. 52 tahun 2004 tentang komisi nasional lanjut
usia
d. Keputusan Presiden no. 93/M Tahun 2005 tentang keanggotaan
Komisi Nasional Lanjut Usia
e. PMK no. 25 tahun 2016 tentang rencana aksi nasional kesehatan lanjut
usia tahun 2016-2019-867.

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN
TERPADU (POKJA POSYANDU)LANSIADESA KALIJAMBE
KECAMATAN SRAGI PERIODE TAHUN2018 - 2021

KESATU…
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

KESATU : Mengesyahkan Pembentukan Tim Kelompok Kerja (Pokja Desa) , Pos

Pelayanan Terpadu (Posyandu) Lansia Desa Kalijambe Kecamatan Sragi
Kabupaten Pekalongan dengan struktur organisasi dan susunan pengurus
sebagaimana dalam lampiran Surat Keputusan ini;

KEDUA : Pokja Posyandu sebagaimana diktum Kesatu merupakan bentuk pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan oleh , dari dan untuk masyarakat , dengan
memberdayakan seluruh potensi masyarakat menuju kemandirian dalam
upaya meningkatkan derajat kesehatan di perdesaan;

KETIGA : Segala pembiayaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan Pokja

Desa dan Posyandu Lansia dibebankan kepada Angggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDes) sesuai kemampuan keuangan desa, dan sumber
lain yang sah dan tidak mengikat;
KEEMPAT : Masa bhakti Pengurus Pokja Desa dan Posyandu Lansia selama 3 (tiga)
tahun dan dapat ditetapkan kembali untuk periode berikutnya.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tangggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KALIJAMBE
Pada tanggal :17 Januari 2018
KEPALA DESA KALIJAMBE

NURBAGYO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

LAMPIRAN I :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJAPENGEMBANGAN DESA
SIAGA(POKJA DESA) DANPOS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
LANSIA DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI PERIODE TAHUN
2018-2021

STRUKTUR ORGANISASI POSYANDU LANSIA

DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI

PELINDUNG/PENANGGUNG JAWAB
KEPALA DESA

KETUA POKJA DESA

KAMTININGSIH

SEKRETARIS POKJA DESA BENDAHARA POKJA DESA

SITI ASIYAH SUSANTI

POS YANDU POS YANDU POS YANDU POS YANDU POS YANDU POS YANDU
1 2 3 4 5 6

KETERANGAN :
GARIS KOMANDO/PENUGASAN
GARIS KOORDINASI

KEPALA DESA KALIJAMBE

NURBAGYO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

LAMPIRAN II:

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJAPENGEMBANGAN DESA
SIAGA(POKJA DESA) DANPOS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
LANSIA DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI PERIODE TAHUN
2018-2021

SUSUNAN PENGURUS POKJA POSYANDU LANSIA

DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI

PELINDUNG/ PENANGGUNG JAWAB : Nurbagyo, SE(Kepala Desa)

KETUA POKJA DESA : Kamtiningsih
SEKRETARIS : Siti Asiyah
BENDAHARA : Susanti

PENGURUS POSYANDU LANSIA

POS FLAMBOYAN 1
Ketua : Susy Riwayati Ningsih
Sekretaris : Sunarti
Bendahara : Kisrowiyah
Anggota : Endang Pramiati
Anggota : Suci Handayani

POS FLAMBOYAN 2
Ketua : Titik Nurhayati
Sekretaris : Dewi Istihasari
Bendahara : Irma Arifatul
Anggota : Fitriyani
Anggota : Rosnani YH.

POS FLAMBOYAN 3
Ketua : Krisdiyanti
Sekretaris : Eva Nurdiana
Bendahara : Kusmirah
Anggota : Nur Safa’a
Anggota : Riyanti
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

POS FLAMBOYAN 4
Ketua : Sri Kumairi
Sekretaris : Khalimatus Sa’diyah
Bendahara : Umriyati
Anggota : Titik Unarsih
Anggota : Hj. Nunung K.S

POS FLAMBOYAN 5
Ketua : Kusmirah
Sekretaris : Siti Asiyah
Bendahara : Santi
Anggota : Nunung P.
Anggota : Suhermi

POS FLAMBOYAN 6
Ketua : Rosnani Yekti H.
Sekretaris : Lilik Supartini
Bendahara : Dewi Istikasari
Anggota : Titik Nurhayati
Anggota : Irma Arifatul

KALIJAMBE , 17 JANUARI 2018

KEPALA DESA KALIJAMBE

NURBAGYO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE

Nomor : 411.31/ -SK/2014

TENTANG

PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN PENGURUS

POSYANDU LANSIA FLAMBOYAN 1
DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI
PERIODE TAHUN 2018-2021

KEPALA DESA KALIJAMBE

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan warga

perdesaan khususnya bagi ibu dan anak balita dipandang perlu
membentuk posyandu lansia;
b. bahwa pembentukan dan pengesahan pengurus posyandu lansia
sebagaimana butir “a”ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pemerintah Daerah

Kabupaten Pekalongan dalam Lingkungan Jawa Tengah;
2. Peraturan Perundang-undangan tentang lanjut usia :
a. UU no. 13 Th 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia
b. Peraturan pemerintah no. 43 tahun 2004 tentang pelaksanaan upaya
peningkatan kesejahteraan lanjut usia
c. Keputusan presiden no. 52 tahun 2004 tentang komisi nasional lanjut
usia
d. Keputusan Presiden no. 93/M Tahun 2005 tentang keanggotaan
Komisi Nasional Lanjut Usia
e. PMK no. 25 tahun 2016 tentang rencana aksi nasional kesehatan lanjut
usia tahun 2016-2019-867.

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE TENTANG

PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN PENGURUS POSYANDU
FLAMBOYAN 1DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI PERIODE
TAHUN 2018-2021

KESATU…
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

KESATU : Membentuk dan mengesahkan Posyandu Lansia Flamboyan 1 dengan

susunan pengurus sebagaimana pada lampiran dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

KEDUA : Posyandu sebagaimana diktum Kesatu merupakan bentuk pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan oleh , dari dan untuk masyarakat , dengan
memberdayakan seluruh potensi masyarakat menuju kemandirian dalam
upaya meningkatkan derajat kesehatan di perdesaan;

KETIGA : Segala pembiayaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan

Posyandu Lansia dibebankan kepada Angggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (APBDes) sesuai kemampuan keuangan desa, dan sumber lain yang
sah dan tidak mengikat;

KEEMPAT : Masa bhakti Pengurus Posyandu selama 3 (tiga) tahun dan dapat
ditetapkan kembali untuk periode berikutnya.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tangggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KALIJAMBE
Pada tanggal :17 Januari 2018
KEPALA DESA KALIJAMBE

NURBAGYO, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KALIJAMBE
JL. Raya Kalijambe Desa Kalijambe Kecamatan Sragi Kab. Pekalongan 51155

LAMPIRAN I :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KALIJAMBE

NOMOR :
TANGGAL : 17 Januari 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN DAN PENGESAHAN PENGURUS POSYANDU LANSIA
FLAMBOYAN1 DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGIPERIODE
TAHUN 2018-2021

STRUKTUR ORGANISASI
POSYANDULANSIA FLAMBOYAN 1
DESA KALIJAMBE KECAMATAN SRAGI

KETUA
Susy Riwayati Ningsih

SEKRETARIS BENDAHARA
Sunarti Kisrowiyah

ANGGOTA ANGGOTA
Endang P. Suci H.

KETERANGAN :
GARIS KOMANDO/PENUGASAN
GARIS KOORDINASI

Ditetapkan di : KALIJAMBE
Pada tanggal : 17 Januari 2018
KEPALA DESA KALIJAMBE

NURBAGYO, SE