PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSKESMAS DAMAI
JALAN JAKSA MAMAHIT RT.III NO.32 DAMAI

Sendawar, 21 Mei 2012

Nomor : 445.1/……/......./TU-V/2012 Kepada

Lampiran : - Yth. Bupati Kutai Barat
Perihal : Usulan Pejabat Pengelola Keuangan Cq. Kepala Bagian Keuangan
Daerah pada SKPD Untuk TA. 2012 Sekretariat Kabupaten Kutai
Barat
Di-
Sendawar

Sesuai dengan maksud Surat Edaran Bupati Kutai Barat Nomor :

0633/900/KEU/XII/2011, Tanggal 28 Desember 2011, Peihal Usulan Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah pada SKPD Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini kami mengusulkan
nama-nama Pejabat Pengelola Keuangan Daerah pada Puskesmas Damai Kabupaten Kutai
Barat Sebagai Berikut :

1. Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang pada Puskesmas Damai Kabupaten

Kutai Barat :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

2. Pejabatn Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Barang dan Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani SPM & SPJ pada Puskesmas Damai Kabupaten Kutai
Barat :
Nama : ANITA MADON
NIP : 19570527 198111 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK. I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Damai

3. Pejabat yang berwenang / ditunjuk menandatangani SPM dan SPJ pada Puskesmas
Damai Kabupaten Kutai Barat apabila Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Barang Berhalangan atau tidak berada di tempat :
Nama : DRG. NI LUH ANIK SUSANTI PANDE
NIP : 19790405 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Damai
4. Bendahara Pengeluaran Pembantu pada Puskesmas Damai Kabupaten Kutai Barat :
Nama : MULIJANI
NIP : 19810520 200701 2 010
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda II/a
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Damai

Bersama ini juga kami lampirkan persyaratan dari masing – masing yang bersangkutan
sebgai berikut :
1. SK. Kepangkatan Terakhir
2. DP-3 Terakhir
3. Sertifikat Bendaharawan
4. Specimen Tanda Tangan dan Paraf
5. Rekomendasi dari Inspektorat Daerah untuk Bendahara yang di usulkan.

Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kearah ini
diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Damai

Kabupaten Kutai Barat,

Anita Madon
NIP. 19570527 198111 2 001