SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Rabu, tanggal 25 Juli Tahun 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Susio Wahyuti
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 04 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kedung RT 67 RW 10 Desa Giripurno Kec Bumiaji
Kota Batu, Provinsi Jawa Timur.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Janda

Adalah Ibu kandung dari seorang anak bernama Axel Hanjaya Sansio, Dengan ini saya telah
menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada :
1. Nama : Nur Hasan Shodikin
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang 15 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Kedung RT 67 RW 10 Desa Giripurno Kec Bumiaji
Kota Batu, Provinsi Jawa Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Duda

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya
kepada saudara Nur Hasan Sodikin selaku ayahnya yang namanya tersebut di atas, Ini saya
lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.
Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja membantu orang tua, jika suatu saat ada pihak
keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, maka saya akan
bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.

Batu, 25 Juli 2019

Orang Tua Wali Asuh,(Ayah Kandung Ibu Kandung,

1. NUR HASAN SHODIKIN Susio Wayuti

SAKSI – SAKSI :

1. Budi Sunanto 2. Siti Mutmainah 3. Siti Zulaikah