SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tatang Kurnia

bin Abdul Syukur
Juhaeningsih
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 15-11-1975
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cicinde 1A RT.001 RW.001 Kel. Cicinde Selatan
Kec. Banyusari Kab. Karawang

Menyatakan bahwa :

Nama : Deno Susilowati

binti I. Kasdi (alm)
Nurul Hayati (alm)
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 12-11-1974
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Griya Mas Asri Blok B No.7 RT.008 RW.004
Desa Wanakerta Kec. Purwadadi Kab. Subang

Adalah benar istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal 6 Juni 2023 dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Yang Menyatakan

KH. Muhammad Luthfi

Mempelai Laki-Laki Mempelai Perempuan

Tatang Kurnia Deno Susilowati

Saksi 1 Saksi 2

Drs. Kuswanto Abdul Syukur