SURAT PERNYATAAN IQRAR TALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARYUDI Bin DARKUM

Tempat / Tgl.Lahir : Subang, 31 Desember 1983

Warganegara : Indonesia

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Dsn.Liang Buaya Selatan Rt. 009/002

Ds.Kotasari – Pusakanagara, Subang

Pada hari ini Senin tanggal 20 Juni 2022 M, bertepatan dengan tanggal 20 Dzulqa'idah 1443 H. Saya
menjatuhkan Talaq Satu yang Pertama kepada Istri saya :

Nama : ONCI TRISNAWATI Binti TAMIN (Alm)

Tempat / Tgl.Lahir : Subang, 04 Mei 1985

Warganegara : Indonesia

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Dsn.Liang Buaya Utara Rt. 009/002

Ds.Kotasari – Pusakanagara, Subang

Dengan catatan sebagai berikut :

1. Bekas Istri dalam keadaan ba’da dukhul

2. Bekas Istri dalam keadaan suci
3. Kutipan Akta Nikah Kec.Pusakanagara No:0497/059/XI/2016

Dan apabila :

1. Pernyataan ini diangkat ke Pengadilan Agama, segala sesuatunya saya kuasakan kepada petugas.
2. Pihak Istri mengajukan gugat Cerai maka pihak Suami akan mengabulkan gugat cerai istri dan
menerima keputusan Pengadilan Agama tentang perceraian tersebut.
3. Diantara kami (laki-laki atau perempuan) bila ada yang menikah, kami tidak akan saling
menuntut.
4. Pernyataan ini dibuat untuk bahan proses pengajuan ke Pengadilan Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, juga dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan kepada yang berkepentingan
agar menjadi tahu serta menjadi bahan pegangan. Apabila Saya menyalahi pernyataan ini Saya siap
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Subang, 20 Juni 2022

Yang menerima Iqrar Talaq Yang membuat pernyataan

Onci Trisnawati Binti Tamin (Alm) Daryudi Bin Darkum

SAKSI-SAKSI

1. 2.