SURAT PERYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: NOVIE WULANDARY Tempat/Tgl Lahir :

Karawang, 21 Maret 1998

Agama : Islam

Pekejaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp, Lemah Abang Rt/Rw 003/004 Desa Karang Mukti,

Kec Karang Bahagia kab Bekasi

Dengan mengucapkan

Bahwa pada hari, Sabtu 1 Oktober 2022 dihadap beberapa orang saksi yang turut serta
menanda tangani dibawah ini, saya menjatuhkan cerai

Nama : H. WAHIDIN SPD

Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 10 Januari 1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Peg Neg Sipil/Asn

Alamat : Kp, Lemah Abang Rt/Rw 003/004 Desa Karang Mukti,

Kec Karang Bahagia kab Bekasi

Demikian surat ikrar cerai ini saya buat atas dasar kehendak saya berdua tampa paksaan dari
pihak lain, dalam keadaan jasmani dan rohani apa bila di kemudian hari ada sesuatu yang berhubungan
dengan surat pernyataan ikrar ini. Maka saya bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan pihak
lain.

Bekasi, 1 Oktober 2022

Yang Menerima Cerai Yang Menjatuhkan Cerai

H. WAHIDIN Spd NOVIE WULADARY

SAKSI

1. UJANG SONJAYA

2. SARIM