SURAT PERNYTAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : WAKIT RAHMAN
Bin : MARDI
Tempat Tanggal Lahir: BOYOLALI, 27-09-1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Ngrangkah RT 010 RW 02 Guli, Nogosari, Boyolali
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sampai saat ini saya belum pernah
MENIKAH dan berstatus masih PERJAKA.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan saya tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Guli, 26 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

WAKIT RAHMAN
Saksi –saksi :
1. Suryanto :

2. Rosidi :

Mengetahui,
Kepala Desa Guli

Eko Fahrudin ,S.Si