SURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Duwi Yuliani
Tempat Tanggal Lahir : Air Solok, 22 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Dusun Air Solok RT/RW 04/05 Desa Samban Jaya
Kecamatan Batik Nau
Nomor Handphone/Whatshap : 085383324590
Email : www.duwiyuliani90@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap mengabdi di Puskesmas
Tanjung Harapan Kabupaten Bengkulu Utara selama minimal 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan tidak mengajukan pindah ke unit orgaisasi
lainnya, dan bila sebelum 10 (sepuluh) tahun ternyata saya mengajukan pindah, maka saya
siap di berhentikan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia ditintut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Batik Nau, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Duwi Yuliani
 SURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Duwi Yuliani
Tempat Tanggal Lahir : Air Solok, 22 Juli 1990
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Dusun Air Solok RT/RW 04/05 Desa Samban Jaya
Kecamatan Batik Nau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yag tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negara;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indoesia atau negara lain
yang ditentukan pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Batik Nau, 16 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan

Duwi Yuliani