SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KURNIALILA

Tempat dan tanggal lahir : Nanga Pinoh, 21 Agustus 1995

Agama : Islam

Alamat : Dsn Sidomulyo, RT/RW:013/001, Desa Sidomulyo, Kecamatan Nanga

Pinoh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/Anggota TNI/Polri atau sebagai
pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon anggota TNI/Polri serta siswa /siswi Sekolah
Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak mejadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari tebukti pernyataan saya ini tidak benar.

Nanga Pinoh, 25 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

KURNIALILA