SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widy Santri Ningsih

Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 21 Juli 1994
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Perumahan Sabungan Indah Jln. Pembangunan II No : 75
Kelurahan Sabungan Jae, Kecamatan Padangsidimpuan
Hutaimbaru

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal.
2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai CPNS/PNS dan mengembalikan seluruh uang/milik Negara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, 16 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Widy Santri Ningsih

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Widy Santri Ningsih

Tempat dan Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 21 Juli 1994
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Sabungan Indah Jln. Pembangunan II No : 75
Kelurahan Sabungan Jae, Kecamatan Padangsidimpuan
Hutaimbaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padangsidimpuan, 16 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Widy Santri Ningsih

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Widy Santri Ningsih

Tempat dan Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 21 Juli 1994
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Sabungan Indah Jln. Pembangunan II No : 75
Kelurahan Sabungan Jae, Kecamatan Padangsidimpuan
Hutaimbaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padangsidimpuan, 16 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Widy Santri Ningsih