SURAT PERNYATAAN I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yayuk Sulistiawati
Tempat danTanggal Lahir : Medan, 15 September 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl Pandawa Rt 04 Ds. Sungai Keruh, Kec. Tebing Tinggi, Kab. Tanjung
Jabung Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tanjung Jabung Barat, 02 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,

Yayuk Sulistiawati
 SURAT PERNYATAAN II
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yayuk Sulistiawati
Tempat danTanggal Lahir : Medan, 15 September 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl Pandawa Rt 04 Ds. Sungai Keruh, Kec. Tebing Tinggi, Kab. Tanjung
Jabung Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Sehat jasmani dan rohani;
2. Berkelakuan baik;
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme;
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja/wilayah di regional yang dipilih;
6. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun; dan
7. Apabila di kemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa
tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK untuk 1 (satu) periode berikutnya.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah kami
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/ atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/ atau dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung Jabung Barat, 02 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,

Yayuk Sulistiawati