SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Donna Sri Meila,A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 03 Mei 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3202244305980002
Pendidikan : D-III Keperawatan
Formasi yang dilamar : Terampil-Perawat
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp Bakanjati rt 014 rw 004 Desa Bojonggenteng
Kecamatan Jampangkulon, Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Sukabumi, 21 November 2022
Yang Membuat Pernyataan

Donna Sri Meila,A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurani Purnamasari, Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 14 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3202455404950002
Pendidikan : D III Kebidanan
Formasi yang dilamar : Trampil-Bidan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp Pasir salam RT 017 RW 005 Desa Nangela
Kecamatan Tegal buleud Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Sukabumi, 15 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
 Nurani Purnamasari, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Fusvitasari, Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3202245512890005
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi yang dilamar : Terampil-Bidan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp Surade RT 004 RW 002 Kelurahan Surade
Kecamatan Surade, Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Sukabumi, 15 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
 Desi Fusvitasari

SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoga Setia Nugraha
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 19 April 1981
Jenis Kelamin : Laki laki
NIK : 3202241904810002
Pendidikan : D-III Keperawatan
Formasi yang dilamar : Terampil-Perawat
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kp Sukamaja RT 004 / 009 Desa Pasir Ipis
Kecamatan Surade, Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Sukabumi, 15 November 2022
Yang Membuat Pernyataan
Yoga Setia Nugraha