SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL

Sayayang bertandatangandibawahini :

Nama : Sunaryo
Tempat& TanggalLahir : Suak lamatan,21 DESEMBER1991
PendidikanTerakhir : D-1I1Keperawatan
Alamat : Dusun siolor,desa LabuhanBajau, KecamatanTeupahSelatan,
No Handphone : 085321492210

Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Digital sesuai dengan persyaratan Panitia Seleksi
PPPKTenaga Kesehatan Formasi Tahun 2022 dan Menyatakan Bahwa sesungguhnya semua Dokumen yang
Sayaunggah kedalam Aplikasi Sistem SeleksiCalon Aparatur Sipil Negara adalah benar.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya buat dengan sebenarnya untuk
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sinabang, 14 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sunaryo" A.M.K

Tempat I Tgl.Lahir : Suak Lamatan, 21 Desember 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Siolor, Desa Labuhan Bajan, Kecamatan Teupah Selatan

Dengan ini menyatakan deagan sesungguhny~ bahwa saya :

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kelruatan h tet3p karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun ataa lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan bormat tidak atas permintan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PL;S, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nassional Indonesia, anggota Kepolisian ... egara Repoblik Indonesia, atau
T

diberhentikan tidak dengan hormar sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon p~TS, ms, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepofisian ~ egara Repoblik Indonesia;
T

4. Tidak menjadi anggota atau pengw1l5 partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia dirempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau
negara Jain yang ditentukan o1eh mstansi pemerintab;
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesunggubnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Sinabang ,14 November 2022

Yang membuat pemyatean,