SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja yang dilamar
: EVI SULIANA, S.Pd
: KENDAWANGAN, 05 - 06 - 1986
: ISLAM
: DUSUN PEMATANG RT/RW 001/002 KEL.
KENDAWANGAN KIRI, KEC. KENDAWANGAN,
KAB. KETAPANG
: GURU KELAS
: S-1 PGSD
: SDN 15 KENDAWANGAN / DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN KETAPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

EVI SULIANA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja yang dilamar
: MARSYA DONA, S.Pd
: PANGKALAN BATU, 21 - 08 - 1992
: ISLAM
: DUSUN SUNGAI GANTANG RT/RW 003/000
KEL. MEKAR UTAMA, KEC. KENDAWANGAN,
KAB. KETAPANG
: GURU KELAS
: S-1 PGSD
: SDN 15 KENDAWANGAN / DINAS
PENDIDIKAN KABUPATEN KETAPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

MARSYA DONA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja yang dilamar
: WAHYUNINGSIH
: KENDAWANGAN, 08 - 06 - 1992
: ISLAM
: DUSUN SUNGAI GANTANG RT/RW 002/004
KEL. MEKAR UTAMA, KEC. KENDAWANGAN,
KAB. KETAPANG
: GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
: S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
: SDN 15 KENDAWANGAN / DINAS
PENDIDIKAN KABUPATEN KETAPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

WAHYUNINGSIH, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISLIANA, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : KENDAWANGAN, 20 - 11- 1983
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN SUNGAI TENGAR, RT/RW 001/000 KEL.
MEKAR UTAMA, KEC. KENDAWANGAN, KAB.
KETAPANG
Jabatan yang dilamar : GURU KELAS
Kualifikasi Pendidikan : S-1 PGSD
Unit Kerja yang dilamar : SDN 32 KENDAWANGAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

ISLIANA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja yang dilamar
: JESI MARLIANA, S.Pd
: KENDAWANGAN, 31 JULI 1980
: ISLAM
: DUSUN BANDARAN, RT 002/ RW 001 DESA
MEKAR UTAMA, KEC. KENDAWANGAN
KAB. KETAPANG
: GURU KELAS
: S-1 PGSD
: SDN 32 KENDAWANGAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

JESI MARLIANA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

EVI SULIANA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja yang dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Ketapang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan,

EVI SULIANA