SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIWIK SRISUSIATI,S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : TUBAN, 15 DESEMBER 1980
Agama : ISLAM
Alamat : BANGUNREJO RT. 004 RW. 007 SOKO – TUBAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisisan Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh InstansiPemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh ainstansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tuban, 07 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

WIWIK SRISUSIATI,S.Pd