SVRAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SIlmu:yO, A.M.K

Tempat I Tgl.Lahir : Suak Lamatan, 21 Desember 1991
Agama : Islam
Alamat : Dnsun Sieler, Desa Labuhan Bajan, Kecamatan Teupah Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya ;

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudan mempunyai keknatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahnn atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentik.an dengan honnat tidak atas permintan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nassional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repoblik Indonesia, atau
diberbentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS. PNS. PPPK. prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Repohlik Indonesia;
4. TRiak menjadi anggota alan pengares partai politik atan terlibat politik
pmktis;
5. Bersedia ditempatkan di sehnnh wilayah Negara Republik Indonesia atan
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia diiun:tut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala rindakan yang diambil oren pemerintah. apabHa
dikemudian had terbuktl pernyataan saya 1n1tidak benar.

Sinabang ,14 November 2022

Yang membuat pemyataan,