SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yani Hendrayani

Tempat dan Tanggal Lahir : Langensari, 9 April 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 3279044904830001

Pendidikan : SI – Pendidikan Agama Islam

Formasi yang dilamar : Guru Agama Islam

Agama : Islam

Alamat sesuai KTP : Dusun Randegan I RT 007 RW 003 Desa Raharja K

ec. Purwaharja Kota Banjar Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana deng
an pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak d
engan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, an
ggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan horma
t sebagai pegawai swasta(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indo
nesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan siswa sekolah ikatan
dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau N
egara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerin
tah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjar, 22 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Yani Hendrayani