Kepada

Yth. Menteri Agama Republik

Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuda Prana, S.Pd.I.

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Bandung, 15 November 1989
: Islam
: Indonesia
: S-1 Pendidikan Agama Islam
: Mekarjaya Rt 4 Rw 5 Sukamiskin Arcamanik Bandung
: 082240300151

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
AHLI PERTAMA – ARSIPARIS. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai
persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti
Identitas Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 03 Oktober 2023

( Yuda Prana, S.Pd.I.)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuda Prana, S.Pd.I.

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 15 November 1989

Agama : Islam

Alamat : Mekarjaya Rt 4 Rw 5 Sukamiskin Arcamanik Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Yuda Prana, S.Pd.I)

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA CPPPK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuda Prana, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
NomorTelp./Handphone
: Bandung, 15 November 1989
: Islam
: Indonesia
: S-1 Pendidikan Agama Islam
: Mekarjaya Rt 4 Rw 5 Kelurahan Sukamiskin
Kecamatan Arcamanik Kota Bandung 40293
: 082240300151

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( Yuda Prana, S.Pd.I. )

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA UUD 1945,

PANCASILA, NKRI, dan PEMERINTAHAN YANG SAH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuda Prana, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
NomorTelp./Handphone
: Bandung, 15 November 1989
: Islam
: Indonesia
: S-1 Pendidikan Agama Islam
: Mekarjaya Rt 4 Rw 5 Kelurahan Sukamiskin
Kecamatan Arcamanik Kota Bandung 40293
: 082240300151

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( Yuda Prana, S.Pd.I.)