SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : LIntangsari
NIK : 3210036812890001
Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 28/12/1989
Agama : Islam
Alamat KTP : Blok Sintungsari, RT 01/ RW 02, Desa Kasturi, Kec. Cikijing,
Kab. Majalengka

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, Undang undang dasar 1945, dan Negara Kesatua Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilanyang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
republic Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politikatau terlibat politik praktis ;
6. Memiliki kualifikasi Pendidikan sesuai denga persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan Rohani sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan
kerja/unit dilingkungan pemerintahn kabupaten Ciamis;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan criminal apapun yang dinyatakan
oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyaakatan yang dicabut
status hukumnya;
11. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat aditif lainya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atauterlibat Tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya, dan
13. Tidak bersetatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima Tindakan yang diambil pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan initidak benar

Majalengka, 05 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

LINTANGSARI